肾综合征出血热的诊断依据是什么？

(一)疾病概述
肾综合征出血热又称流行性出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。属《传染病防治法》中的乙类传染病。
流行性出血热的病原是汉滩病毒(Hantaanvirus)，该病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属(Hantavirus)中的一个血清型(或基因型)病毒，我国也称I型，如A9、Chen、84Fli和Z10株等。其中汉滩病毒76／118株是汉坦病毒属中的原始型代表种，它具有大(L)、中(M)和小(S)三个基因片段所组成的负链RNA基因组。L片段编码病毒多聚酶蛋白；M及s片段分别编码病毒的糖蛋白(G1，G2)及核蛋白(N)。出血热病毒对一般消毒剂十分敏感，加热56℃30分钟或煮沸1分钟即可杀灭。
黑线姬鼠(Apodemus agrarius)是汉滩病毒的主要宿主动物和传染源。人类主要通过与宿主动物或其排泄物(尿、粪)／分泌物(唾液)接触(即气溶胶进呼吸道、消化道，破损皮肤黏膜及螨媒叮咬)而受感染。目前认为有以下途径可引起出血热传播：①呼吸道：含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。②消化道：进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔黏膜及胃肠黏膜感染。③接触传播：被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、黏膜接触。④母婴传播：孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。⑤虫媒传播。感染流行性出血热病毒的典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠。早期临床表现为发冷，发热(38℃以上)；全身酸痛，乏力，呈衰竭状；头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、颈、上胸部充血潮红(三红)，呈酒醉貌；眼睑水肿，结膜充血水肿，有点状或片状出血；上腭黏膜呈网状充血，点状出血。
人对流行性出血热病毒普遍易感，由于暴露机会，男性青壮年及与鼠接触机会较多的人群，发病较高。我国流行性出血热感染的病原主要有Ⅰ型汉滩病毒和Ⅱ型汉城病毒，Ⅰ型病毒疫区，以黑线姬鼠为主要传染源，发病高峰在冬季；Ⅱ型病毒疫区，以褐家鼠为主要传染源，发病的高峰主要在春季。
流行性出血热的主要传染源是老鼠。预防出血热的根本措施是灭鼠。搞好环境卫生和室内卫生，清除垃圾，消灭老鼠的栖息场所；做好食品保管工作，严防鼠类污染食物；做好个人防护和免疫预防的综合防制措施。
(二)疫情处置
发生疫情后的处置主要针对传染源、传播途径、易感人群采取控制措施。
1．针对传染源的控制措施
(1)病例诊断：各级医疗机构医务人员在诊疗中发现疑似症状的流行性出血热就诊患者，依据患者的流行病学史，临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果，并电话向所在的疾病预防控制机构报告，包括地区、年龄、性别、职业、发病的时间、主要症状等。
1)流行病学史：发病在EHF疫区及流行季节，或病前2个月内有疫区旅居史，或病前2个月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)／分泌物(唾液)直接或间接接触史。
2)临床表现：①早期症状和体征：起病急，发冷，发热(38℃以上)；全身酸痛，乏力，呈衰竭状；头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、颈、上胸部充血潮红(三红)，呈酒醉貌；眼睑水肿，结膜充血水肿，有点状或片状出血；上腭黏膜呈网状充血，点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。②病程经过：典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠。
3)实验室检查
①血检查：早期白细胞数低或正常，3～4病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少；②尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿；③血清特异性IgM抗体阳性；④恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高(注：有人主张IgG抗体滴度达1：320，结合临床表现及流行病学史，亦可确诊本病)；⑤从患者血液白细胞或尿沉渣细胞检查到汉滩病毒(或EHF)抗原或病毒：RNA。
4)病例分类：①疑似病例：具备1)及2)中的①；②临床诊断病例：疑似病例加2)的②，3)的①，3)的②；③确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加3)的③，3)的④，3)的⑤中的任一项。
(2)疫情报告：各级医疗机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊的病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定，城镇6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测系统进行网络直报。
如果出现集体单位7天内出现5例(高发地区10例)及以上疑似症状的流行性出血热就诊患者，或者1例及以上死亡者的暴发疫情，则按相应要求同时进行《突发公共卫生事件报告管理信息系统》报告。无条件进行网络直报的医院，应及时将填写的传染病报告单用传真方式传至医院所在的疾病预防控制机构，由其代做网络直报，对疑似、死亡病例应及时做好更正报告。
县级疾病预防控制机构接到暴发疫情后，应立即报告同级卫生行政部门和逐级报告上级疾病预防控制中心。报告内容包括：发病时间、地点、发病人数、主要症状和体征、可能发病原因等。
(3)患者隔离治疗：对患者应实行"四早一就"，即早发现、早诊断、早休息、早治疗，就近治疗。对诊断为疑似、临床诊检、实验室确诊的流行性出血热患者应送传染病医院或设有传染病病房的医院隔离治疗。患者隔离期和出院标准可依照流行性出血热诊断标准执行。
(4)流行病学调查：暴发疫情的调查由县级疾病预防控制机构实施。县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，应组织人员在24小时内到达现场开展调查。
1)疫情核实：了解暴发点近期有无类似病例发生，并对发现的可疑病例，按照流行性出血热的流行病学个案调查表要求，进行流行病学个案调查，掌握病例的基本情况、发病经过、临床表现、流行病学史，对所有患者进行血清学或病原学检测。以帮助核实诊断；分析寻找共同特征，暴发疫情的性质和波及范围，掌握密切接触者。制定和采取相应的控制措施，控制疫情暴发，防止疫情扩散与传播。
2)基本情况调查：①详细调查暴发点的人口资料、患者及居民居住环境、自然地理景观、气象资料等流行因素。②了解暴发点所在地的既往疫情情况和流行强度。③了解暴发点所在地出血热宿主动物的种类、分布、密度及感染情况
3)宿主动物调查：在暴发点的居民区(患者居住地及周围)和野外采用夹夜法进行宿主动物鼠种和鼠密度调查，同时采集一定数量鼠肺、鼠血，进行实验室检测(抗原、抗体及病毒核酸检测)，掌握鼠带毒情况。
4)人群感染状况调查：采集暴发点内高危人群血标本50～100份，用免疫荧光法或ELISA法进行抗体水平的检测，了解人群感染状况。
2．针对传播途径的控制措施
(1)消毒
1)发热期患者的血液、排泄物、分泌物，患者的便器、衣被、餐饮具、生活用具，室内空气和污染食物等的消毒，可按照卫生部颁《消毒技术规范》进行。患者的血液、分泌物，应就地进行消毒后再做清洁处No消毒时，应以二氯异氰尿酸钠或漂白粉粉剂将流出的血液全部覆盖，或用含氯消毒剂溶液(含有效氯1000mg／L)作用15～30分钟。对血液污染的物品，应煮沸15分钟，或浸泡于含氯消毒剂溶液(含有效氯1000mg／L)，或0．5％过氧乙酸溶液中作用15～30分钟。
2)疫点室内、庭院，有鼠隐蔽，栖息场所的地面和杂物堆，用含有效氯1000mg／L的含氯消毒剂溶液或0．5％过氧乙酸，按100～200ml／㎡喷洒消毒。
3)发热期患者和疫鼠的排泄物、分泌物、血及其污染物污染的伤口，或被鼠咬伤的伤口，用0．5％碘伏消毒。
4)在疫区应开展全方位灭鼠。搜集的鼠尸和染疫的实验动物，应就近火焚，或掩埋地下。
(2)灭鼠：在暴发疫情核实后，立即对暴发点采取灭鼠防鼠等综合性防制措施。按照卫生部出血热防治工作的有关要求进行灭鼠。家鼠型疫区在居民及其附近(半径150m内)灭鼠，姬鼠型疫区及混合型疫区，在居民区及其周围半径300～500m内灭鼠。灭鼠3周后的鼠密度室内应达到1％以下、室外3％以下。
(3)灭螨：对疫区的野外工地、工棚、宿舍或高发病村，床铺草垫、地面、室外草丛、柴草堆等处采用有机磷杀虫剂药物灭螨。清除住地、施工场所的杂草，填平坑洼，增加日照，降低湿度，使其不适合螨的孳生繁殖。同时要保持居室干燥，通风，室内不堆柴草，减少螨虫孳生场所和叮咬。
(4)环境治理：大力开展经常性爱国卫生运动，整治和改善环境卫生，包括个人卫生和居室卫生，勤洗衣物、被褥，加强室内日晒通风，保持干燥。清除鼠类栖息活动的隐蔽的场所。
为减少鼠的食物和隐藏场所，畜牧养殖场所要勤起畜圈，勤换窝，用具杂物要经常保持清洁，及时堵塞鼠洞。要搞好建筑物防鼠设施建设，防止鼠类进入室内。
在野外，应结合生产活动治理环境，深耕和灌溉可降低鼠密度，改小田埂、渠埂，清除杂草、荒地，都能减少鼠类掘洞的场所。植树造林对有些鼠种不利，而乱石堆砌的高田埂却是鼠类营生的有利条件。农作物成熟后，应及时收割．，尽量缩短谷捆在田间的堆放时间。
(5)其他措施：在灭鼠的同时，要防止鼠类排泄物的污染食品和餐具，剩余饭菜须加热或蒸煮后食用。粮食室内保存时，应放无缝的桶内并加盖，防止鼠侵入污染。鼠类动物的血液、排泄物及其污染的物品、鼠尸等，应及时消毒处理。
3．针对易感人群的保护措施
(1)应急预防接种：对暴发点内的高危人群实施应急预防接种，在当地疾病预防控制机构统一组织下，根据不同型的疫区，进行Ⅰ型纯化疫苗或Ⅱ型疫苗或双价纯化流行性出血热疫苗接种。接种对象为青壮年，出血热家鼠型疫区居民及进入该地区人员，主要对象为16～60岁
的人群；出血热疫苗接种要严格按照疫苗使用说明书进行，有禁忌证者严禁接种，疫区高危人群的接种率应达80％以上，防止疫情蔓延。
Ⅰ型流行性出血热疫苗是用于预防出血热(Ⅰ型)病毒感染的疫苗。该疫苗系用Ⅰ型(野鼠型)病毒感染小鼠，取脑组织提取病毒囊膜糖蛋白(G1P、G2P)、核蛋白(NP)等有效成分，经灭活、加佐剂制成亚单位组分疫苗。
接种对象是出血热(Ⅰ型)疫区或非疫区人群，特别是青壮年；亦可用于Ⅱ型或Ⅰ：Ⅱ型混合疫区(对Ⅱ型有交叉保护作用)的人群。使用方法为上臂三角肌肌肉注射。免疫程序为初次免疫3针，免疫间隔为0、7、28天，加强免疫为第1针后1年，注射剂量均为1．0ml。血清抗体阳转率在90％左右。疫苗一般无接种反应，个别人有时在注射部位局部出现短暂肿胀痛感或轻微红肿。接种禁忌证为发热、严重疾病、慢性心血管疾患和有过敏史者。
Ⅱ型流行性出血热疫苗主要用于预防出血热(Ⅱ型)病毒感染。该疫苗系用Ⅱ型(家鼠型)出血热病毒于原代地鼠肾细胞培养后，收获病毒，经甲醛灭活制成。内含氢氧化铝佐剂。为橘红色微混液体。
接种对象为出血热家鼠型疫区居民及进入该地区人员，主要对象为10～70岁的高危人群。使用方法为上臂外侧三角肌肌肉注射。免疫程序为初次免疫2针，免疫间隔为0、28天，免疫剂量为1．0ml，加强免疫为第1针后1年，剂量为2．0ml。Ⅰ、Ⅱ型疫苗均有不同程度的交叉保护。原则上野鼠型疫区及野鼠型为主的混合型疫区应首选Ⅰ型疫苗，家鼠型及以家鼠型为主的疫区应首选Ⅱ型疫苗。Ⅱ型疫苗接种后血清抗体阳转率达90％以上，流行病学效果与I型疫苗相近。Ⅱ型疫苗注射后一般无接种反应，个别人有发热、头晕。少数人有皮疹，必要时给予抗过敏药治疗。因疫苗含有吸附剂，少数接种对象局部可出现硬结、轻度肿胀和疼痛，1～3日内消退。疫苗禁忌证主要有发热及急性传染病、严重慢性疾病、神经系统疾患、有过敏性疾病史者、妇女妊娠期及哺乳期。
流行性出血热双价疫苗主要在重点地区对重点人群进行接种，接种对象为16～60周岁人群，接种方法为上臂外侧三角肌肌肉注射，免疫程序为接种3针，免疫间隔为0、14、180天，剂量为1．0ml。
(2)健康教育：利用各种媒体及途径，在发生暴发的地区，开展出血热防病知识的宣传，增强群众防病和参与防治的意识；加强个人防护，不随意掏鼠洞，不接触老鼠，不吃可能被老鼠污染的食物，野外作业时注意防鼠等。
(三)个人防护
进入疫区调查的人员可按照二级防护要求做好个人防护，穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩(离开污染区后更换)，戴乳胶手套、穿鞋套。进行疫区灭鼠时，不直接用手接触鼠类和其排泄物，灭鼠后要随时收集鼠尸消毒焚烧或深埋。不坐卧草地
或草堆。要防止皮肤破损，如有破伤，要及时清洗并用0．5％碘伏消毒处理。
在流行较重地区，可使用药物预防螨类。身体外露部分，如手、颈．耳后等处以及小腿可涂擦邻苯二甲酯，有2小时的防护作用，但涉水即失效。衣物可用邻苯二甲酸二丁酯乳剂(以0．5％肥皂水作乳化剂)浸泡(包括袜子)，每套约670ml，浸泡的衣服水洗5次后仍有一定的防
护作用。野外作业后，及时换衣、洗澡，重点擦洗腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软部位，可减少被螨叮咬机会。
(四)卫生处理
1、消毒对发热期患者的血液、排泄物、分泌物、患者的血液、排泄物、分泌物等的消毒，可按照卫生部颁《消毒技术规范》进行。
(1)患者的血液、分泌物，应就地进行消毒后再做清洁处理。消毒时，应以二氯异氰尿酸钠或漂白粉粉剂将流出的血液全部覆盖，或用含氯消毒剂溶液(含有效氯1000mg／L)作用15～30分钟。对患者的便器；衣物、被褥、餐具、生活用具等污染的物品，应煮沸15分钟，或浸泡于含氯消毒剂溶液(含有效氯1000mg／L，)，或0．5％过氧乙酸溶液中作用15～30分钟。
(2)疫点室内、庭院，有鼠隐蔽、栖息场所的地面和杂物堆，用1000mg／L有效氯含氯消毒剂或0．5％过氧乙酸，按100～200ml／㎡喷洒消毒。
(3)对发热期患者和疫鼠的排泄物、分泌物、血及其污染物污染手与伤口，或被鼠咬伤的伤口，用0．5％碘伏消毒。
(4)疫区应结合灭鼠开展杀螨虫。搜集的鼠尸和染疫的实验动物，应就近火焚，或消毒后掩埋地下2．杀虫清除住地、施工场所的杂草，填平坑洼，增加日照，降低湿度，使其不适合螨的孳生繁殖。同时要保持居室干燥，通风，室内不堆柴草，减少螨虫孳生场所和叮咬。对疫区的野外工地、工棚、宿舍或高发病村，床铺草垫、地面、室外草丛、柴草堆等处采用杀螨剂药物灭螨。杀螨剂是专门用来防治有害螨类的农药，只对螨类有效，对其他虫害无效。并且对不同种类的螨和螨的不同发育期，有一定的选择性。有的品种只杀螨卵和幼、若虫，对成螨效果差；有的则对卵、若螨、成螨均有效。一般持效期长，对人畜、植物安全。
常用的杀螨药物与方法为：①用0．5％的杀螟松乳剂喷洒地面、草丛，剂量为100ml／㎡，作用期15～20天。②三氯杀螨醇(开乐散)是专用有机氯杀螨剂，该药为神经毒剂，对害螨具有较强的触杀作用，无内吸作用，对成、若螨和卵均有效。并有速效性和持效期长的特点，对天敌和作物安全。使用方法为用20％乳油稀释800～1000倍液喷雾。③双甲脒(螨克)为有机氮类杀螨剂，杀螨机制主要是抑制单胺氧化酶的活性，对昆虫中枢神经系统诱发直接兴奋作用。具有触杀、拒食、驱避作用，也有一定的胃毒、熏蒸和内吸作用。杀螨谱广，使用方法为用20％乳油稀释：1000～1500倍液喷雾。
3．灭鼠常用灭鼠方法有器械法、药物法、生物法和生态法四大类。
(1)器械灭鼠法：器械灭鼠法的优点有对人、畜比较安全，不污染环境；简便易行，便于推广；可以得到死鼠或活鼠，有利于减少尸臭的发生。缺点是同种捕鼠器连用时效果迅速下降，工效较低；剩余鼠密度较高，效果随使用者的熟练程度而有较大差异。常用捕鼠器有鼠夹、鼠笼、粘鼠板、三角板、压板、电子猫等。对于需用诱饵的捕鼠器，应选用新鲜诱饵，使用当地易得而鼠类又急需或已习惯者，并定期更新。捕鼠器需放在鼠类经常活动或觅食的地方，有的还必须放在洞中。在室内布放时，如沿墙布放，应将笼口或夹端面向墙根使成直角。为了克服家属新物反应，也可上饵而不支起，待鼠适应后再支放捕鼠器。
(2)药物灭鼠法：可用于灭鼠的毒物有肠道毒物和熏蒸毒物。肠道毒物常制成毒饵使用，其主要优点是效果好，通常可消灭鼠群的80％以上；工效高，适合大面积同时行动；支出少，使用方便。使用时应注意安全，防止发生人、畜中毒事故。熏蒸灭鼠主要优点有收效快，适合疫区紧急处理；人和老鼠及其体外寄生虫的接触机会少，对非靶动物比较安全。缺点是工效较低，并非处处能用。
毒饵法即目前使用的肠道灭鼠药，肠道灭鼠药有急性和慢性灭鼠剂两类。只需服药一次可奏效的称急性灭鼠剂，或速效药。需一连几天服药效果才显著的称慢性灭鼠剂，或缓效药，前者多用于野外，后者多用于居民区内。慢性药因效果好，对非靶动物安全而使用广泛。
目前常用的肠道灭鼠药有：磷化锌、杀鼠灵、毒鼠磷、敌鼠钠、杀鼠迷等。
1)磷化锌：磷化锌主要作用于神经系统，破坏代谢。鼠中毒后食欲减退、活动减少，常常后肢麻痹而后死亡。它作用快，是速效药。磷化锌一般不会透过皮肤吸收，亦不易积蓄中毒和引起耐药性。因其气味特殊，易招致拒食，不宜连续使用。它对鼠的适口性良好，首次使用往往效果满意。它可以引起二次中毒，但人不易误食。
2)杀鼠灵：杀鼠灵的毒力和服药次数有密切关系。它主要破坏鼠类的血液凝集能力，并损伤毛细血管，引起内出血，以致贫血、失血、最终死亡。它作用较缓慢，一般服药后4～6天死亡，少数个体可超过20天。加大剂量并不能加速死亡。由于杀鼠灵用量低，适口性好，毒饵易被鼠类接受，加之作用慢，不引起保护性反应，效果一般很好。不过，投饵量必须大大超过急性药毒饵，投饵期不应短于5天。杀鼠灵对褐家鼠的慢性毒力甚强，但对小家鼠，黄胸鼠等稍弱。
在家庭中灭鼠投饵可以采取晚上布放，白天收掉，以免误伤儿童及禽、兽；也可用毒饵盒的方法，毒饵盒可就地取材，因时因鼠而异。灭家鼠时，每户放毒饵盒一两个即可，但应地点合适，使用之初勤检查，及时补充新鲜毒饵。
熏蒸灭鼠法：熏蒸灭鼠法有两种类型：一种是一般的化学熏蒸剂；另一种是烟剂，只用于野外。
3)磷化铝：使用时打开容器，取出药片迅速投人鼠洞，立即堵紧洞口。磷化铝和洞内空气中的水蒸气或土壤中的水分相遇，立即分解放出磷化氢而发挥作用。一般鼠洞只需一片磷化铝。
4)烟剂：一般由助燃剂、燃料和主药等成分组成。因燃烧后可产生大量二氧化碳和一氧化碳，使鼠窒息而死。使用时，清除洞道内浮土，点燃烟剂，迅速投入洞内，堵紧洞口即可。一般每洞投20～30g。使用烟剂时须严防火灾。
(3)生物灭鼠法：用于灭鼠的生物，既包括各种鼠的天敌，又包括鼠类的致病微生物和寄生虫；后者易引起免疫，效果不佳，目前很少应用。天敌中家猫虽可灭鼠，但只能使鼠密度下降1／3到1／2，且家猫可传播鼠疫及流行性出血热，故在这两种病的疫区不能靠猫灭鼠。野生天敌中鹰和蛇应加以保护，有助于灭鼠。
由于天敌数量远少于鼠类，而且其捕鼠活动是细水长流型的，不能在短期内迅速下降鼠密度。因而，单靠天敌灭鼠是达不到防病要求的，它只能作为辅助手段。

动物源性传染病（动物作为传染源的疾病），如鼠疫、森林脑炎、兔热病、蜱传回归热、钩端螺旋体病、恙虫病、肾综合征出血热、狂犬病。