简要病史：男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况：受伤时体位，砸击物轻重与力量大小。(2)伤后意识状态，有无烦躁，昏睡。(3)伤后腹痛性质、程度和范围，有无腹胀，有无头晕和黑矇。(4)消化道症状：有无呕吐，呕吐物性状，有无便血等。(5)伤后有无胸痛、咯血，有无呼吸困难。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况，做何处理。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史、有无寄生虫病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤，脾破裂

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：失血性休克，腹部外伤评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)(1)爱伤机制：致伤物体及腹部爱伤部位，有无其他部位受伤1分(2)腹部情况：有无腹痛，疼痛部位，有无腹胀，有无呕吐，呕吐物性状2分(3)有无意识丧失，反应能力如何，有无四肢发凉2分(4)伴随症状：有无发热、寒战，尿量如何，尿颜色2分(5)大便，饮食情况1分2．诊疗经过(2分)(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?1分(2)治疗用药情况?1分(二)相关病史(3分)1．有无药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史；有无脑疾患病史，有无肝、脾病史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

答案：

解析：

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物。②腹痛：性质、程度、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素（与进食和体位的关系）。③腹胀：程度，加重或缓解因素。④伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹泻，有无头晕、心悸。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、尿淀粉酶检查，心电图，腹部B超或CT。②治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来小便、肛门排气情况及近期饮食、体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史。有无外伤、手术史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：上消化道出血评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中4项得8分)①诱因：食用粗糙食物、大量酗酒或服药物1分②呕血的量及颜色：鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有痰液、食物2分③周围循环衰竭的表现：头晕、大汗、口渴、尿少、心悸、意识障碍2分④伴随症状：有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸2分⑤大便情况：是否有黑便，尿量及尿色1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史、饮酒史、发病前用药史1分2．与该病有关的其他病史：有无类似、有无糖尿病、肝病、全身出血性疾病史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分