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简要病史：女性，76岁。乏力、腹胀1年，呕血、黑便3小时急诊就诊。既往反复肝功能异常20年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
题目
简要病史：女性，76岁。乏力、腹胀1年，呕血、黑便3小时急诊就诊。既往反复肝功能异常20年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
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参考答案和解析
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第1题：
简要病史：男性，45岁。左上腹痛伴腹胀5小时急诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物。②腹痛：性质、程度、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素（与进食和体位的关系）。③腹胀：程度，加重或缓解因素。④伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹泻，有无头晕、心悸。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、尿淀粉酶检查，心电图，腹部B超或CT。②治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来小便、肛门排气情况及近期饮食、体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史。有无外伤、手术史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
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第2题：
简要病史：男性，52岁。呕吐、黑便5小时急诊入院。既往有"乙型肝炎"病史18年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、进食硬或带渣刺食物、服用药物。②呕血的颜色（鲜红色、暗红或咖啡色）、量。③黑便的性状、次数、量。④伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无发热、心悸、大汗、头晕、少尿、意识障碍。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、粪常规、肝功能、腹部B超检查。②治疗情况：用药情况，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，乙肝诊治情况，有无消化性溃疡、胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
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第3题：
简要病史：男性，46岁，乏力、腹痛2年，伴呕血、黑粪6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
参考答案：一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：发病与饮酒、饮食（需询问有无不洁饮食、进食刺激性食物）、服药、劳累的关系。(2)腹胀部位、程度，乏力的程度。(3)呕血次数、呕血量，具体颜色（需询问为鲜红色、暗红色，还是咖啡样），是否混有食物。(4)黑粪次数、量、具体性状。(5)伴随症状：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍。(6)发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如粪常规+隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查。(2)治疗情况：用药情况，疗效如何。（二）其他相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史 有无消化性溃疡、肝病、血液系统疾病及肿瘤病史。有无地方病和流行病区居住史，每日饮酒量。有无肿瘤家族史。
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第4题：
简要病史：男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年。
参考答案：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。（1分）②呕血的颜色（鲜新红，暗红或咖啡色）量。（2分）③黑便的性状，次数，量。（2分）④伴随症状：有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。（2分）⑤发病以后饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。（1分）2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B超检查。（1分）②治疗情况：用药情况，疗效如何。（1分）（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。（2.5分）二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能围绕病情询问。（1分）
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第5题：
简要病史：女性，48岁。上腹部剧痛12小时急诊就诊。既往有"胆石病"病史半年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、服用药物、劳累及精神因素。②腹痛：性质、持续时间、具体部位，有无放射及转移，加重或缓解因素。③伴随症状：有无发热、寒战、胸痛、胸闷、心悸、头晕、出汗。有无腹胀、呕吐、腹泻或停止排气、排便，有无尿痛，有无尿色及尿量改变。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超、心电图。②治疗情况：是否用过解痉止痛剂、抑酸剂治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史②胆石病治疗情况。③与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、肾脏疾病病史。有无手术史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。