男，38岁。1年来活动后气促，伴腹胀及双下肢水肿。自述既往无不适，生活工作正常。查体：BP100／60mmHg，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿性啰音，心界向两侧扩大，S1减弱，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。该患者最可能的诊断是A、扩张性心肌病B、风湿性心脏病C、缩窄性心包炎D、冠心病E、肥厚型心肌病

1.可能存在的阳性体征
肺部的体征视诊：出现桶状胸，表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肝下界和肝浊音界下降。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及干、湿啰音。
心脏的体征
P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，颈静脉充盈。
2.慢性肺源性心脏病
鉴别诊断
①冠心病冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图的改变。冠状动脉造影提示冠脉狭窄时可资鉴别。
②风湿性心脏病往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，二尖瓣及三尖瓣常有病变。
③原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性支气管炎、肺疾病病史。

心界向两侧扩大是诊断扩张型心肌病较有价值的体征。扩张型心肌病患者可有心尖部杂音，颈静脉怒张，肝脏肿大，水肿等体征；若合并急性左心衰，则可闻及两肺湿啰音。本例腹胀，下肢水肿，颈静脉怒张，双肺湿啰音，心界向两侧扩大，应诊断为扩张型心肌病。冠心病常表现为阵发性胸痛，无心界扩大，无双肺湿啰音，故不答A项。肥厚型心肌病常于胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音。风湿性心脏病多幼年发病，有相应瓣膜受损的表现。缩窄性心包炎常有心尖搏动减弱，心浊音界不大，心音遥远，通常无杂音，故不答E项。

心界向两侧扩大是诊断扩张型心肌病较有价值的体征。扩张型心肌病患者可有心尖部杂音，颈静脉怒张，肝脏肿大，水肿等体征；若合并急性左心衰，则可闻及两肺湿啰音。本例腹胀，下肢水肿，颈静脉怒张，双肺湿啰音，心界向两侧扩大，应诊断为扩张型心肌病（B项）。冠心病常表现为阵发性胸痛，无心界扩大，无双肺湿啰音，故不选A。肥厚型心肌病常于胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音。风湿性心脏病多幼年发病，有相应瓣膜受损的表现。缩窄性心包炎常有心尖搏动减弱，心浊音界不大，心音遥远，通常无杂音，故不选E项。