胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表标志）（18分）

1．胸部的体表标志胸部体表的一些骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用描述体征的位置和范围，还可以用于记录穿刺或手术的部位，因此掌握这些体表标志十分重要。
(1)主要自然陷窝
1)腋窝(左、右)为上肢侧与胸壁相连的凹陷。
2)胸骨上窝为胸骨柄上方的凹陷部，正常人气管位于其后。
3)锁骨上窝(左、右)为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺肺尖的上部。
4)锁骨下凹(左、右)为锁骨下方的凹陷部、下界为第3前肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
(2)主要骨骼标志
1)胸骨上切迹位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
2)胸骨柄为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则于胸骨体相连。
3)胸骨角又称Louis角为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨连接。
4)肋骨共12对，肋骨除锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁扪及。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。
5)肋间隙为两个肋骨之间的空隙。
6)剑突位于胸骨体下面，呈三角形，其底部与胸骨体相连。
7)肩胛骨位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛骨呈三角形，其下部尖端为肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志。或相当于第8胸椎的水平。
8)肋脊角为12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。
(3)人工垂直划线标志和分区
1)前正中线为通过胸骨正中的垂直线。即胸骨柄上缘的中点到剑突中央的垂直线。
2)锁骨中线(左、右)为通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点的垂直线。
3)胸骨线(左、右)为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
4)腋前线(左、右)为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下垂直线。
5)腋后线(左、右)为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下垂直线。
6)腋中线(左、右)为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
7)肩胛线(左、右)为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。
8)后正中线为通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
9)肩胛上区(左、右)为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
10)肩胛下区(左、右)为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
11)肩胛间区(左、右)两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
12)肩胛区(左、右)为肩胛冈以下肩胛下角以上、肩胛骨内缘以外的区域。
2．胸壁、胸廓、胸围
(1)胸壁检查主要通过望诊和触诊进行。应注意胸廓形态有无异常或畸形，以及皮肤、血管、肌肉和骨骼的情况。
(2)胸廓形态
①正常人胸廓两侧基本对称，额状面呈椭圆形。双肩对称，锁骨前突，锁骨上下凹陷。成人胸廓前后径与左右径之比为1：1．5。
②异常胸廓常见有：
扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。
桶状胸：胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状。
佝偻病胸：多见于儿童，由佝偻病所致。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
脊柱畸形引起的胸廓改变：由于脊柱严重前凸、后凹，或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
胸廓一侧变形或局部隆起：由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。
(3)胸壁皮肤注意胸壁皮肤是否苍白，有无出血点和黄染。正常胸壁静脉不易看见，看到胸壁静脉必须检查血流方向。找一根上下走行较直无侧支的静脉，用食指和中指压迫血管并分别向两侧推移，使两手指之间一段缺血塌陷，然后放松压迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，证明血流由上而下，可能有上腔静脉阻塞。反之，如放松压迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，说明血流由下而上，提示下腔静脉阻塞。
3．呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律
(1)呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。
(2)呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸为12～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。
(3)呼吸节律正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化。