女性，36岁，1年来乏力、易疲倦、腰部不适，有时下肢浮肿，未检查。2个月来加重，伴纳差，血压增高为150/110mmHg，下肢轻度浮肿。尿蛋白(+)，沉渣RBC5～10/HP，偶见颗粒管型，血化验Hb90g/L，血肌酐400μmol/L。最可能的诊断是A．慢性肾盂肾炎B．慢性肾小球肾炎C．肾病综合征D．狼疮性肾炎

本例病史长达1年,伴高血压，轻度蛋白尿，镜下血尿,贫血，这些都符合慢性肾小球肾炎的特点

[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗
[分析]该中年男性肾功能不全患者有1年多乏力、腰部不适和下肢水肿病史，查体发现血压高，化验尿有少量蛋白、红细胞和偶见颗粒管型，化验血有贫血，综合分析该患者最可能的诊断是慢性肾小球肾炎，其余三个诊断均不支持；该患者病史较久，双肾脏可能会缩小，能确定肾脏大小最简便易行的检查方法是腹部B超；该患者有血压增高，一般应首选ACEI类降压药物，但当血肌酐>350μmol/L时应为禁忌，则那普利属于ACEI类降压药物，所以不宜选用。

慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成瘢痕，以致肾发生萎缩和出现功能障碍，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。病人有长期或反复发作的尿路感染病史，故不选A。肾病综合征的诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d;②血浆清蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①和②为诊断所必需。故不选C。狼疮肾炎是SLE的重要临床组成部分，除肾脏受累的临床表现外，还有SLE的典型面部红斑、多形性皮疹等。故不选D。根据题意，可知该患者病程长，不为急性病，故排除E。肾小球的作用是滤过，当肾小球发生炎症时机体可出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退。B项符合题意。

①本例病史长达1年，伴髙血压、轻微蛋白尿（尿蛋白仅1个+)、镜下血尿、贫血，这些都符合慢性肾小球肾炎的特点。②慢性肾盂肾炎多有反复尿感史，且肾功能损害一般较轻，在发作期可有白细胞尿。肾病综合征多表现为大量蛋白尿、血浆蛋白低于30g/L、水肿、血腊升高等，这些都与本病不符合。本病无系统性红斑狼疮的临床表现,不支持其诊断。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI、如贝那普利）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB、如氯沙坦）既可降低血压，又可减少尿蛋白和延缓肾功能恶化，因此应作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。但血肌酐＞350μmol/L,是否使用ACEI仍有争议。本例血肌酐400μmol/L,不宜使用贝那普利。④氢氯噻嗪是各种轻、中度高血压的基础治疗药物。氨氯地平属于钙通道阻滞剂，临床使用的禁忌证很少(心力衰竭除外）。

①本例为上消化道出血，要求判断上消化道出血的病因。首先排除“胆囊结石”的诊断。胃和十二指肠球部出血(如消化性溃疡、胃癌），每次出血量一般不超过500ml，很少引起休克，与本例不符。因此，最可能的诊断是肝硬化导致的门脉高压症引起的上消化道出血，这种出血常来势凶猛，一次出血量常达500~1OOOml，常可引起休克。此外，肝硬化时由于肝功能减退，可有轻度黄疸、腹水征，晚期因肝萎缩变小而于肋下不能触及。脾肿大可因大出血后而缩小。②该患者肝功能差，已经处于失血性休克状态，因此急救措施是紧急输血输液。