急性风湿热诊断标准中的主要表现不包括A．心肌炎B．关节痛C．舞蹈病D．环形红斑E．皮下小结

风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病。可引起全身结缔组织病变，尤其好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床多表现为关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑：舞蹈病。

[考点评析] 1．风湿热届中医学的“风湿热痹”范畴。主要病因病机是风湿热邪痹阻经络关节。四医认为本病是感染乙型溶血性链球菌后的一种变态反应，可能与病毒感染有关，是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为常见。 2．临床表现：主要临床表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下结节及环形红斑、舞蹈病，偶见风湿性胸膜炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎。关节炎表现为游走性多关节炎、大关节受累、局部红肿热痛，但不化脓，无关节畸形变。心脏炎可表现为弥漫性心肌炎、心内膜炎和心包炎。 3．常用检查： ①咽拭子培养：风湿活动时溶血性链球菌培养阳性。 ②血清抗体测定：抗链球菌溶血素“O”(＞500单位)；抗链球菌激酶(＞80万单位)；透明质酸酶＞128单位)。 ③血常规。 ④尿常规。 ⑤非特异性血清成分改变测定：血沉增快、C反应蛋白阳性、黏蛋白浓度增高、蛋白电泳、血清总补体和补体C均降低。 4．诊断要点： ①新近有溶血性链球菌感染的证据。 ②主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。 ②次要表现：发热、关节痛、血沉增快或C反应蛋白阳性、心电图P-R问期延长。 以上具有两个主要表现和两个次要表现，同时符合①，即可诊断。 5．辨证论治： ①风湿热痹证：宜清热通络、祛风除湿，用白虎加桂枝汤。 ②温热蕴蒸证：宜祛湿清热，用宣痹汤。 ③化火伤津证：宜清热解毒、滋阴凉血，用犀角散加味。 ④痰瘀阻络证：宜化痰祛瘀、搜风通络，用桃红饮。 ⑤阴虚有热证：宜养阴清热、舒筋通络，用虎潜丸。 ⑥气血亏虚证：宜祛风散寒、补益气血，用独活寄生汤。 6．西医治疗原则： ①一般治疗：卧床休息，严重心脏炎者，在症状控制和血沉正常后仍需卧床休息3～4周。 ②药物治疗： A．水杨酸制剂：最为常用，以退热、消除关节炎症和恢复血沉。 B．激素：尤其心脏炎者，激素治疗较好。 C．抗生素：活动期用青霉素或红霉素。

这是一道理解记忆题，主要考核对风湿热的诊断标准，尤其是对主要表现和次要表现的区分。错选率不高，约10％。主要错选答案是C和E。风湿热是累及全身结缔组织的炎症性病变，主要受累的组织器官包括关节、心脏、神经系统和皮肤组织。各组织器官受累的典型表现分别是关节炎、心肌炎、舞蹈病、皮下结节和环形红斑。由于不同的风湿热患者受累的组织器官多少不一，轻重不同，因而临床表现也不一样。有的患者受累的组织器官可能有多个，有的患者可能只有一个。受累器官炎症明显者，表现典型，如关节炎呈现关节的红、肿、热、痛和功能障碍，心肌炎则表现为心肌、瓣膜的不同程度受累，这些典型的表现构成了诊断的主要表现。而有的患者受累器官炎症轻，表现不典型，如关节（酸）痛（仅有关节疼痛或酸痛，无红、肿、热和功能障碍等典型的炎症表现），心脏损害仅有心电图的P-R间期延长，而无心肌和内膜的明显受累。这些不典型的表现，与其他原因引起的炎症表现难以区分，但仍提示有免疫反应性炎症，如包括了C反应蛋白升高、血沉增快等，故可作为有诊断提示意义的次要表现，但无器官特异性。因风湿热缺乏特异性的诊断，故目前风湿热的诊断仍主要依靠综合临床表现，沿用修改的Jones诊断标准。上述各组织器官受累的5大典型表现作为主要表现，提示这些组织器官可能存在结缔组织炎症。不典型表现则提示可能有免疫反应性炎症存在，但无肯定的器官特异性定位意义，因此，在诊断时作为次要表现。这在教材上均有列出，如果理解了就容易记住，也就不难选出正确答案。错选其他答案的原因是对划分主要表现和次要表现的标准未能很好地理解。另外，因为关节受累在风湿热最为常见，因此误认为只要是关节症状都是主要表现；而舞蹈病和环形红斑在风湿热患者较少见，发生率低而被误认为次要表现。

风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病。可引起全身结缔组织病变，尤其好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床多表现为关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。