(2011)女，76岁。脑血管病后遗症患者，左侧肢体偏瘫，行动不便。2周前一次进餐后出现气短、咳嗽，后气短女，76岁。脑血管病后遗症患者，左侧肢体偏瘫，行动不便。2周前一次进餐后出现气短、咳嗽，后气短逐渐好转，但咳嗽持续存在。近2天来出现发热，咳少量黄痰。查体：左上胸廓轻度塌陷，左上肺叩诊呈浊音，语音共振减弱，呼吸音明显减弱。造成患者上述情况最可能的原因是A、阻塞性肺炎B、肺结核C、支气管炎D、肺动脉栓塞E、气胸

患者脑血管后遗症，左侧肢体偏瘫，行动不便，进餐后出现气短、咳嗽，脑血管后遗症患者饮食时易出现呛咳、误吸。根据患者查体表现，左上胸廓轻度凹陷，语音共振减弱，呼吸音减弱，考虑为异物阻塞所致“三凹征”。此题易误选D肺动脉栓塞，肺动脉栓塞多见于术后行动不便，长期卧床，形成深静脉血栓或左心栓子脱落造成。

患者肢体偏瘫，病史为进餐后出现以上症 状，最可能原因考虑食物误吸人支气管内引起阻 塞性肺炎，可出现以上体征。

考点：
1．中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。
2．沿革：从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前多以"内虚邪中"立论，治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风。唐宋以后，特别是金元时代，许多医家以"内风"立论，可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主"肾水不足，心火暴甚"；李东垣认为"形盛气衰，本气自病"；朱丹溪主张"湿痰化热生风"；元代王履从病因学角度将中风病分为"真中"、"类中"。明代张景岳提出"非风"之说，提出"内伤积损"是导致本病的根本原因；明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证，仍为现在临床所应用。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，至此对中风病因病机的认识及其治疗日臻完善。
3．病因病机：(1)积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、情志过极引发本病。(2)其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端。病性多为本虚标实，上盛下虚。以肝肾阴虚为本，基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。
4．临床表现：其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷，舌质暗红或红绛，舌有瘀点、瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻；脉象多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。
5．诊断：在中风病病名的诊断基础上，还要根据有无神识昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病病类。中风病的急性期是指发病后两周以内，中脏腑类最长可至1个月；恢复期是发病两周或1个月至半年以内；后遗症期系发病半年以上者。
6．鉴别诊断：(1)口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致。(2)其他应与痫病、厥证、痉病、痿病鉴别。
7．辨证要点：(1)了解病史及先兆。(2)辨中经络与中脏腑，两者根本区别在于中经络一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂；中脏腑则出现突然昏仆，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症，并常遗留后遗症，中经络者，病位较浅，病情较轻；中脏腑者，病位较深，病情较重。(3)明辨病性。(4)辨闭证、脱证：闭者，邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体痉强，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭阻清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。脱证是五脏真阳散脱于外，症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，为中风危候。另外，临床上尚有内闭外脱者。(5)辨病势顺逆。
8．治疗原则：急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。
9．分证论治：(1)中经络：①风痰瘀血，痹阻脉络：活血化瘀，化痰通络，桃红四物汤合涤痰汤，也可选用现代经验方化痰通络汤。②肝阳暴亢，风火上扰：平肝熄风，清热活血，补益肝肾，天麻钩藤饮。③痰热腑实，风痰上扰：通腑化痰，大承气汤加味，也可选用现代经验方星蒌承气汤。④气虚血瘀：益气活血，扶正祛邪，补阳还五汤。⑤肝阳上亢：滋养肝肾，潜阳熄风，镇肝熄风汤。(2)中腑脏：①痰热内闭清窍（阳闭）：清热化痰，醒神开窍，羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。②痰湿蒙塞心神（阴闭）：温阳化痰，醒神开窍，涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。③元气败脱，神明散乱（脱证）：益气回阳固脱，参附汤。