绝经前后诸证概述

妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称"经断前后诸证"。这些症状往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。
古代医籍对本病无专篇记载，多散见于"年老血崩"、"脏躁"、"百合病"等病证中。1964年始以"经断前后诸证"列入教材。
西医学围绝经期综合征(原称为更年期综合征)，或双侧卵巢切除或放射治疗后，或早发绝经卵巢功能衰竭而致诸证，可参照本病调治。
【病因病机】
妇女将至绝经，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，月经将断而绝经，生殖能力降低而至消失，此本是妇女正常的生理衰退变化。但由于体质因素，肾虚天癸竭的过程加剧或加深，或工作和生活的不同境遇，以及来自外界的种种环境刺激等的影响，难以较迅速地适应这一阶段的过渡，使阴阳失去平衡，脏腑气血不相协调，因而围绕绝经前后出现诸多的不适。
1．肾阴虚 "七七"之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳，数脱于血，复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养，遂发经断前后诸证。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交。肾阴虚，精亏血少，不能上荣于脑，出现脑髓失养等。
2．肾阳虚 绝经之年，肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉药及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾。肾阳虚；若脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿；或阳气虚弱，无力行血，而为瘀，出现肾虚血瘀。
3．肾阴阳俱虚 肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。
本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于"阴常不足，阳常有余"的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以。肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，经断前后常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。
【诊断要点】
1．病史 45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早衰；或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。
2．临床表现 月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。
3．检查
(1)妇科检查：子宫大小尚正常或偏小。
(2)辅助检查：检查血中激素E、LH、FSH等，出现LH、FsH增高，绝经后FSH增加20倍，LH增加5～10倍，FSH／LH>1，E水平降低，典型者呈现"二高(高FSH、LH)-低(低E)"的内分泌改变。绝经后E水平周期性变化消失。
【类证鉴别】
1．眩晕、心悸、水肿本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别。
2．癥瘕经断前后的年龄为好发之期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加诊察，必要时结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。
【辨证论治】
绝经前后诸证以肾虚为本，治疗上应注重平调。肾中阴阳，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。并注意有无水湿、痰浊、瘀血之兼夹证而综合施治。
1．肾阴虚证
主症：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红，头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。
病机概要：绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后、多少不定；肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热，汗出，五心烦热；肾虚则腰膝和足跟疼痛；阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒；阴虚内热，故口干、便秘、溺短赤；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。
治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
代表方剂：左归丸合二至丸加减。
常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、牛膝、女贞子、旱莲草、制首乌等。
2．肾阳虚证
主症：经断前后，经行量多，经色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。
病机概要：肾虚封藏失职，冲任不固，不能约制经血则月经量多，经色淡暗，或崩中漏下；肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外达，经脉失于温煦，故面色晦暗，精神萎靡；肾阳虚，失于温煦，不能蒸腾，膀胱气化无力，则小便清长，夜尿频数；水湿内停，泛溢肌肤，则面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印；苔薄白、脉沉细弱皆肾阳虚衰之象。
治法：温肾扶阳。
代表方剂：右归丸加减。
常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、赤石脂、补骨脂、川椒、茯苓、泽泻等。
3．肾阴阳俱虚证
主症：经断前后，月经紊乱，量少或多，乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脉沉弱。
病机概要：肾阴阳俱虚，冲任失调，月经紊乱，量少或多；阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热，烘热汗出；肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣，健忘；肾阳不足，失于温煦，则腰背冷痛；舌淡、苔薄、脉沉弱均为肾阴阳俱虚之征。
治法：阴阳双补。
代表方剂：二仙汤合二至丸加减。
常用药物：仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、盐知母、盐黄柏、菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎等。
【预防与调护】
定期进行体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌学检查；若因癥瘕行开腹手术，应尽量保留或不损伤无病变的卵巢组织；维持适度的性生活，调畅情志，防止心理早衰；适当散步，参加各项体育锻炼，增强体质，调节阴阳气血；注意劳逸结合，生活规律，睡眠充足，避免过度疲劳和紧张；饮食应适当限制高脂、高糖类物质的摄入，注意补充新鲜水果蔬菜及钙钾等矿物质；进入绝经前后期，每年接受一次妇女病普查，并全面体检一次。

1.病史：45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁以前卵巢功能早衰；或手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。
2．临床表现：月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。
3．辅助检查：妇科检查、B超等无器质性改变，可有子宫偏小、卵巢呈实性等。血雌二醇、FSH、LH有相应的变化。心电图等有助于鉴别内科疾病。