无排卵型功能失调性子宫出血诊断

功能失调性子宫出血(简称功血)，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为无排卵型和排卵型两类，约85％的病例属无排卵型功血。功血可发生于月经初潮后至绝经间的任何年龄。
无排卵型功血属中医崩漏的范畴，有排卵型功血与中医的月经先期、月经过多、经期延长和经间期出血等病证相类似，可互相参考。功血常伴见不孕不育。
【病因病理】
导致无排卵型功血的原因很多。来自机体的内外因素，如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境与气候骤然变化以及全身性疾病、营养不良、贫血及代谢紊乱，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节功能，最终发生功血。
无排卵型功血多发生于青春期和围绝经期妇女，但二者发病机制不完全相同。在青春期。下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们和卵巢间尚未建立稳定的周期性调节。此时虽有一批卵泡生长，但发育到一定程度即发生退行性变而无排卵，形成闭锁卵泡；而围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，发生无排卵功血。
无排卵型功血是由于单一雌激素刺激而无孕激素拮抗，子宫内膜不受限制地增生而引起的雌激素撤退性出血或突破性出血。在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜发生诸如单纯型增生过长、复杂型增生过长等，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜失去支持而剥脱出血，属于雌激素撤退性出血。雌激素突破性出血有两种类型，其与雌激素浓度之间存在一种半定量关系。低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，而发生自发急性突破出血，血量汹涌。且由于内膜血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，宫内膜不能同步脱落，使一处修复，另一处又脱落出血，造成出血量多，时间长不能自止。此外由于多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白溶解加重了出血。
【临床表现】
1．症状 临床最常见的症状是子宫不规则出血。特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。或先有数周或数月停经，然后发生不规则出血，血量往往较多，不能自止。有时一开始即为不规则阴道出血。无明显下腹痛，多伴不同程度的贫血。
2．体征 妇科检查子宫软，大小正常。
【实验室及其他检查】
1．基础体温(BBT) 为单相改变。
2．B超检查 可见小卵泡发育，无卵泡成熟及排卵。或可见子宫内膜增厚而无器质性改变。
3．诊断性刮宫 为排除子宫内膜病变和止血目的，必须进行全面刮宫。内膜病理多见增生期变化或增生过长。
4．宫腔镜检查 止血后3～7天内进行。镜下可见内膜增厚或不增厚。表面平滑无组织突起，但较充血。在子宫镜直视下选择病变区进行活检，可提高内膜病变诊断率。
5．宫颈黏液结晶检查 经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
6．阴道脱落细胞涂片检查 一般表现为中、高度雌激素影响。
7．激素测定 为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
(1)病史 注意患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、肝脏病、血液病、甲状腺病、肾上腺疾病、垂体疾病，有无精神过度紧张或情绪打击等影响月经的因素。了解发病时间、经过、出血情况类型。
(2)体格检查 包括全身检查、妇科检查。
(3)辅助诊断
2．鉴别诊断
(1)全身性疾病 血液病、高血压、肝脏病和甲状腺功能低下均可引起子宫出血，通过相关检查可鉴别。
(2)生殖器肿瘤 子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢功能性肿瘤均可引起子宫出血，通过妇科检查和辅助检查可以明确诊断。
(3)生殖器炎症 如宫内膜息肉、宫颈息肉、子宫内膜炎易发生不规则阴道出血。
(4)异常妊娠 如流产、异位妊娠、葡萄胎等可先有停经后见阴道出血，可通过检查作鉴别。
此外不规范服避孕药或某些疾病需使用卵巢激素，也可引起子宫出血，详问病史常可确诊。
【治疗】
1．一般治疗 患者多呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况。可补充铁剂、维生素C和蛋白质。贫血严重者须输血。预防感染，注意休息，适当使用凝血药物减少出血。
2．药物治疗 主要是内分泌激素治疗，对不同的患者应选择不同的方法。青春期少女以止血、调整周期或促卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女止血以后调整周期、减少经量为原则。尽可能使用最低有效剂量，并严密观察，以免使用性激素不当而引起出血。
(1)止血 对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内见效，24～48小时内出血基本停止。
1)孕激素：无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤退性出血。由于此种内膜脱落较彻底，类似月经，3～7天干净，故又称"药物性刮宫"，是长期受雌激素作用患者的首选药物。可选用对内膜作用效价较高的炔诺酮(妇康片)5～7．5mg口服，每6小时1次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时1次，再逐渐减量，每3日递减1／3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3～7天发生撤退性出血。
2)雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。可选用己烯雌酚2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天减1／3量逐渐递减，随后维持在1mg／d，达血止后20日停药。
3)雄激素：有对抗雌激素的作用。适用于更年期患者。可用甲睾酮5mg，舌下含服，每日3次；或丙酸睾酮25mg，肌注，每日1次，连用3～5日，每月总量不超过300mg。
其他止血药安络血、止血敏可减少微血管通透性；6-氨基己酸、对羧基苄胺可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血的辅助作用。
(2)调整月经周期 上述性激素止血效果一般良好，但在止血后应继续用药以控制周期，使无流血期延长至20日左右，一般连续用药3个周期。在此过程中务必积极纠正贫血，增强体质。常用的调整月经周期的方法有：
1)雌-孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚1mg，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg。
2)雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素用以限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚1片，连服20日，撤药后出血，血量较少，连用3个周期。
3)后半周期疗法：适用于更年期功血。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8～10mg／d，连服10日以调整周期，连用3个周期。
(3)促排卵法 一般用于月经周期已基本得到控制后，目的是恢复排卵功能，尤适用于不孕患者。
1)氯米芬(CC)：适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，用量逐渐增至100～200mg／d。若内源性雌激素不足，可配合少量雌激素，一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征。
2)绒促性素(HCG)：一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌肉注射HCG5000～10000U以诱发排卵。
3)尿促性素(HMG)：出血干净后每日肌注HMG1～2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG5000～10000U，肌肉注射，提高排卵。注意使用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳，要求生育的功血患者。
3．手术治疗根据患者的年龄及病情选择手术方式。
(1)诊刮术 最常用，一般能迅速止血和明确诊断，尤其是更年期功血，宜常规诊刮，最好在宫腔镜下分段诊刮。
(2)子宫内膜部分切除术 此法近十多年进展迅速，是在宫腔镜直视下用电凝或激光破坏内膜，其破坏深度达基底层，闭经率达45％～65％。尤适合于绝经前后的功血患者，是替代子宫切除的现代治疗手段。
(3)子宫切除术 是各种治法无效时采用的最后手段。现已很少用于治疗功血。

排卵型功能失调性子宫出血有排卵但黄体功能异常，基础体温呈双相型。无排卵型功血患者有各种不同的临床表现：可以表现为类似正常的周期性出血，但常见的症状是不规则子宫出血。妇科检查一般无特殊，子宫大小在正常范围。基础体温呈单相型等。此患者的临床表现符合无排卵型功能性子宫出血月经先后不定期。