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患者,男,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已2年半,服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大,肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的诊断是A、脾功能亢进B、慢粒急变C、合并肺结核D、骨髓抑制E、急性溶血

题目
患者,男,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已2年半,服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大,肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的诊断是

A、脾功能亢进

B、慢粒急变

C、合并肺结核

D、骨髓抑制

E、急性溶血


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  • 第1题:

    患者,男,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已2年半,服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的是

    A.脾功能亢迸
    B.慢粒急变
    C.合并肺结核
    D.骨髓抑制
    E.急性溶血

    答案:B
    解析:
    考点:
    1.慢淋是一种B淋巴细胞的克隆性恶性疾病(T淋巴细胞少见)。本病常为无痛性的,伴有缓慢进展的成熟的小淋巴细胞的进行性蓄积,这种细胞的免疫功能不全,并且对抗原性刺激反应低下。免疫功能不全与异常的B细胞不适当的抗体形成有关,这些抗体对机体的免疫功能有抑制作用。慢淋的进展期可导致骨髓功能衰竭和直接的组织器官浸润。
    2.慢性淋巴细胞性白血病临床表现:最早出现的症状常常是乏力、疲倦、体力活动时气促。浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大常首先引起病人的注意,晚期全身淋巴结肿大,质中等硬、可移动,相互粘连融合;肝脾轻度肿大,晚期脾脏明显肿大。骨痛不明显。晚期皮肤可见出血点。约10%或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血,此时贫血常较严重,并可出现黄疸。晚期可有皮肤紫癜和出血倾向,易感染,尤其是呼吸道感染。这与正常免疫球蛋白的产生减少有关,可能成为死亡的直接原因。
    3.慢性淋巴细胞性白血病检查
    (1)血象:正细胞正色素贫血。白细胞计数>10×10/L,分类:淋巴细胞>50%,绝对值>5.0×10/L;以成熟淋巴细胞为主,可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。
    (2)骨髓象:增生活跃至极度活跃,以成熟淋巴细胞增生明显,占400%以上,原、幼稚淋巴细胞<10%。红系、粒系相对减少,巨核细胞正常或减少。
    (3)血免疫球蛋白减少;或为单株免疫球蛋白增高,多为IgM型。
    4.急性白血病是一种或多种造血干细胞及祖细胞恶变,失去正常的增殖、分化及成熟能力,无控制的持续增殖,逐步取代骨髓并经血液浸润至全身组织及器官。是儿童和青少年中发病率与病死率最高的恶性肿瘤。其病因与发病原理尚未完全明确。分为两类:急性淋巴细胞性白血病,急性非淋巴细胞性白血病。
    5.急性白血病临床表现主要有发热,贫血;常有皮肤、牙龈、鼻腔等出血;肝、脾、淋巴结肿大;骨和关节疼痛,胸骨有压痛。中枢神经系统受累可出现头疼、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁,甚至昏迷。
    6.急性白血病辅助检查:
    (1)血象:血红蛋白、血小板进行性减少,白细胞计数可增高或减少,分类可见原始或幼稚细胞。
    (2)骨髓象:增生活跃至极度活跃,可伴骨髓纤维化或骨髓坏死。按增生细胞的系列不同,分为急性非淋巴细胞白血病及急性淋巴细胞白血病。
    (3)细胞化学染色:①过氧化物酶及苏丹黑染色:急淋细胞呈阴性(阳性<3%);急粒细胞呈强阳性;急单细胞呈阳性或弱阳性。②中性粒细胞碱性磷酸酶染色:急淋白血病积分增高或正常;急粒白血病明显减低;急单白血病可增高或减低。
    7.急性白血病治疗:①注意休息;②感染的防治;③纠正贫血;④控制出血;⑤高尿酸血症的防治;⑥化疗是治疗急性白血病的主要手段,可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段。
    8.慢性粒细胞性白血病是一种骨髓增殖性疾病,其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。在疾病早期,这些细胞尚具有分化的能力,且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定,最后转变为恶性程度更高的疾病。
    9.慢性粒细胞性白血病临床表现:①全身症状:最早出现的自觉症状有乏力、低热、多汗、消瘦等。部分病人有左上腹沉重不适、食欲减少等。后期常有贫血及出血倾向。②脾脏肿大:为慢粒的最突出的体征。③肝脏和淋巴结肿大。④骨骼:约75%患者有胸骨下部压痛。其他如胫骨、肋骨及各大关节亦有压痛。⑤眼底变化:可有视网膜及视神经乳头水肿及眼底出血、渗出等。⑥其他:女性闭经或阴道出血;男性阴茎异常勃起。个别眼眶、头颅及乳房等出现无痛性肿块。
    10.实验室检查:①血液:慢粒以白细胞数极度增高为特征。初诊时白细胞计数大多为(200~400)×10/L,最高可达1000×10/L。早期红细胞及血红蛋白可有轻度至中度减少;血小板大多正常,1/3病例增高。②骨髓:骨髓中各系细胞极度增生,其中以粒系为主。粒系中主要为晚幼及中幼粒细胞,其次为早幼粒、带状核和中性分叶核细胞。原粒细胞及早幼粒细胞至多不超过10%,红系细胞减少。③染色体检查:绝大部分病人的粒细胞中有一种称为Ph的染色体。④血液生化:血清维生素B结合力及浓度具有特征性增高。增高的幅度与白细胞增多程度呈正相关。⑤中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定:多数慢粒患者NAP降低和缺如。完全缓解时可恢复正常,15%病人在急变期正常或增高。

  • 第2题:

    患者,男,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已2年半,服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大,肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的诊断是

    A.脾功能亢进
    B.慢粒急变
    C.合并肺结核
    D.骨髓抑制
    E.急性溶血

    答案:B
    解析:
    可以判断为慢粒急变。因为患者低热,脾大,肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。

  • 第3题:

    患者,男,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已 2年半,服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的是

    A、脾功能亢进
    B、慢粒急变
    C、合并肺结核
    D、骨髓抑制
    E、急性溶血

    答案:B
    解析:
    [考点评析]
    1.慢性粒细胞性白血病属中医“积聚”、“虚劳”等范畴,由于脏腑亏虚,外感六淫、内伤七情等引起气血功能紊乱,脏腑功能失调所致,本病为气血痰食邪毒相互搏结而成。西医认为本病发病原因尚未完全明了,是物理、化学、生物、遗传等多因素疾患。电离辐射及苯导致慢粒发生比较肯定。
    2.临床表现:①全身症状:乏力、低热、多汗、消瘦等。部分有左上腹沉重、纳减。后期常有贫血及出血倾向。②脾脏、肝脏和淋巴结肿大。②骨骼:约 75%有胸骨下部压痛。其他如胫骨、肋骨及各大关节亦有压痛。④眼底变化:可有视网膜及视神经乳头水肿及眼底出血、渗出等。⑤其他:女性闭经或阴道出血;男性阴茎异常勃起。个别眼眶、头颅及乳房等出现无痛性肿块。
    3.常用检查:
    ①血液:慢粒以白细胞数极度增高为特征。早期红细胞及血红蛋白可有轻度至中度减少;血小板大多正常,1/3病例增高。②骨髓:骨髓中各系细胞极度增生,其中以粒系为主。③染色体检查:绝大部分病人的粒细胞中有一种称为ph'染色体。④血液生化:血清维生素B12结合力及浓度具有特征性增高,幅度与白细胞增多程度成正相关。⑤中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定:多数降低和缺如,完全缓解时可恢复正常,15%病人在急变期正常或增高。
    4.诊断要点:①临床有低热、乏力、多汗、消瘦、胸骨压痛、鼻衄、齿龈出血或女性月经过多、贫血等。②脾肿大及进行性巨脾,肝脏及淋巴结肿大。③血液学检查白细胞数显著增高。④骨髓象符合慢粒的改变。
    5.辨证论治:
    ①阴血亏虚证:治宜滋阴补血。方用补肝汤加减。
    ②瘀血内阻证:治宜活血化瘀,方用膈下逐瘀汤加减。
    ③气血两虚证:治宜补益气血,方用八珍汤加减。
    6.西医治疗原则:如没有明显临床症状,白细胞数在100×109/L,以下者无需立刻化疗。当病情加重或白细胞计数超过200×109/L时应积极治疗。
    ①化疗:马利兰、羟基脲、靛玉红等。
    ②放疗:脾区深度X线照射。
    ③脾切除。
    ④骨髓移植。
    ⑤高尿酸血症的防治。
    ⑥慢粒急变的治疗。

  • 第4题:

    男性,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已2年半,服用白消安治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于 20%。应首先考虑的是

    A、脾功能亢进
    B、慢性粒细胞白血病急变
    C、合并肺结核
    D、骨髓抑制
    E、急性溶血

    答案:B
    解析:
    根据临床表现,低热;检查:脾大肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%可以判断为转为急性发作的白血病。慢性期白细胞数明显增高,血片中粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始(Ⅰ+Ⅱ)细胞<10%;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 [考点] 慢性粒细胞白血病的诊断。

  • 第5题:

    患者,男,48岁。确诊慢性粒细胞白血病已2年半,服用白消安治疗效果较好。近期出现乏力,低热,鼻衄。检查:脾大肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的是

    A、脾功能亢进
    B、慢粒急变
    C、合并肺结核
    D、骨髓抑制
    E、急性溶血

    答案:B
    解析:
    根据临床表现低热;检查:脾大,肋缘下6cm,血红蛋白70g/L,外周血原始粒细胞比例>20%可以判断为急性发作的白血病。慢性期白细胞数明显增高,常超过20×109/L,可达100×109/L以上,血片中粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始(Ⅰ+Ⅱ)细胞<10%:嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。