治疗咯血肝火犯肺证，应首选 ( )A.百合固金丸B.泻心汤C.泻白散D.知柏地黄丸E.龙胆泻肝汤

考点：
1．血证凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书．血证》对血证的病机提纲挈领地概括为"火盛"及"气虚"两个方面。《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。
2．病因病机：(1)感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病之后，导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。(2)病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。
3．临床表现：血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
4．辨证要点：(1)辨病证的不同。(2)辨脏腑病变之异。(3)辨证候之寒热虚实。
5．治疗原则：治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
6．分证论治鼻衄：(1)热邪犯肺：清泄肺热，凉血止血，桑菊饮。(2)胃热炽盛：清胃泻火，凉血止血，玉女煎。(3)肝火上炎：清肝胃火，凉血止血，龙胆泻肝汤。(4)气血亏虚：补气摄血，归脾汤。齿衄：(1)胃火炽盛：清胃泻火，凉血止血，加味清胃散合泻心汤。(2)阴虚火旺：滋阴降火，凉血止血，六味地黄丸合茜根散。咳血：(1)燥热伤肺：清热润肺，宁络止血，桑杏汤。(2)肝火犯肺：清肝泻火，凉血止血，泻白散合黛蛤散。(3)阴虚肺热：滋阴润肺，宁络止血，百合固金汤。吐血：(1)胃热壅盛：清胃泻火，化瘀止血，泻心汤合十灰散。(2)肝火犯胃：泻肝清胃，凉血止血，龙胆泻肝汤。(3)气虚血溢：健脾养心，益气摄血，归脾汤。便血：(1)肠道湿热：清化湿热，凉血止血，地榆散合槐角丸，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，若湿热未尽而营阴已亏，选用清脏汤或脏连丸。(2)气虚不摄：益气摄血，归脾汤。(3)脾胃虚寒：健脾温中，养血止血，黄土汤。尿血：(1)下焦湿热：清热泻火，凉血止血，小蓟饮子。(2)肾虚火旺：滋阴降火，凉血止血，知柏地黄丸。(3)脾不统血：补脾摄血，归脾汤。(4)肾气不固：补益肾气，固摄止血，无比山药丸。紫斑：(1)血热妄行：清热解毒，凉血止血，十灰散。(2)阴虚火旺：滋阴降火，宁络止血，茜根散。若表现肾阴虚而火不甚可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。(3)气不摄血：补气摄血，归脾汤。

1.治疗咯血肝火犯肺证，治法应以清肝泻火，凉血止血，方用泻白散加减。治疗吐血胃热炽盛证，治法以清胃泻火，化瘀止血，方用泻心汤加减。A可用于治疗咯血阴虚肺热证。D可用于尿血阴虚火旺证。E可用于吐血肝火犯胃证。

[考点评析] 1．急性白血病主要为热毒与正虚，浊邪内结，痰瘀互阻。病位在髓，营血同病，责之于肾，肝脾相关，病性多属虚实夹杂，病情危重，预后差。西医认为本病与病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素等有关。 2．临床表现：各型急性白血病有大致相同的临床表现。①起病或急或缓。急者，可突然高热，进行性贫血，衰竭，显著出血等。缓者进行性疲乏、低热或(及)轻微出血等。②发热。③出血：是白血病的重要死因。④贫血。⑤肝脾淋巴结肿大。⑥骨骼及关节痛。⑦神经系统表现：白血病细胞可浸润脑膜及中枢神经致头痛、头晕、颈项强直、呕吐，但不发热。⑧各种皮损表现：斑丘疹、结节、肿块、红皮病、局部皮肤隆起、紫红色硬结，或皮下硬、痛结节，皮色不变。 3．常用检查： ①血象：贫血，多呈正细胞正色素型；网织红细胞计数减少；血小板降低；白细胞早期常低，晚期常增加，增多者血片中找到原始和早期幼稚细胞可提示诊断。 ②骨髓象：具有确诊价值。典型者有核细胞增生明显或轻度活跃。 ③血液生化：血清尿酸浓度明显高。 ④组织化学染色。 4．诊断要点：有发热、感染、出血、贫血、肝脾淋巴结肿大，应高度拟诊。结合外周血液中有原始细胞，骨髓细胞学检查示任一系原始细胞，30%即可诊断。 5．辨证论治： ①热毒炽盛证：宜清热解毒、凉血止血，用黄连解毒汤合清营汤加减。 ②痰热瘀阻证：治宜清热化痰、活血散结，方用温胆汤合桃红四物汤加减。 ③阴虚火旺证：治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合二至丸加减。 ④气阴两虚证：治宜益气养阴、清热解毒，方用五阴煎加味。 6．西医治疗原则： ①化疗杀灭白血病细胞，同时保存正常造血干细胞，以期缓解症状和延长生命。 ②综合性支持治疗，保证化疗顺利进行。 ③骨髓移植可期望治愈白血病。

“咳血诊断依据为血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血”，咳血之肝火犯肺证，其证候为“咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌红苔薄黄，脉弦数”，治以清肝泻火，凉血止血，代表方为泻白散合黛蛤散，根据最佳选项的原则，仍选择泻白散清泄肺热（C对）。百合固金汤，其功用为滋养肺肾，止咳化痰，与秦艽鳖甲散合用，可用于治疗肺痨之虚火灼肺证（A错）。(B错)。知柏地黄丸，其功用为滋阴降火，可用于早泄之阴虚火旺证（D错）。龙胆泻肝汤，其功用为清泻肝胆实火，清利肝胆湿热，可用于不寐之肝火扰心证、鼻衄之肝火上炎证或吐血之肝火犯胃证（E错）。