张老先生因脑血栓在家卧床2个月，大小便失禁，不能自行翻身，近日尾骶部皮肤呈紫红色，压不退色。给予的护理措施哪项不妥 A.每2小时翻身1次 B.保持衣裤及床铺干燥 C.尿湿后用温水擦净皮肤 D.每天按摩尾骶部2次 E.床上铺气垫褥

1.压疮分为三期：①淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛；②炎性浸润期：如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面；③溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局都淤血致血栓形成，组织缺血缺氧；轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。根据患者病情，应属炎性浸润期。故此题选C。解题关键：表面皮色转为紫红，皮肤现水疱，且易破溃，显露出潮湿红润的创面是炎性浸润期的典型表现。考生应掌握压疮的分期。
2.患者处于炎性浸润期，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，为避免不必要的摩擦和损伤，保护皮肤，不应每天按摩尾骶部。故本题选 D。按摩是预防压疮的重要手段，对于已经患有压疮的患者，按摩有可能加重病情以及疼痛。解题关键：此期应注意对出现水疱的皮肤进行护理，未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收；大水疱可用注射器抽出疱内液体，不必剪去表皮。
3.根据患者病情，长期卧床，应着重指导家属学会被动活动方法；经常翻身变换体位，凸出的部位可垫上松软的衬垫或棉圈，从而防止局部组织长期受压和产生其他并发症。故本题答案为D。解题关键：鼻饲灌肠，皮下注射，测量血压以及更换敷料都是护理人员的专业操作。指导家属帮助患者被动活动是健康教育的一部分。

1.考点：压疮的临床分期；精析：压疮分为三期：①淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛。②炎性浸润期：受压表面皮色转为紫红，出现水疱，极易破溃，显露出潮湿红润的创面。③溃疡期：轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。吴先生尾骶部皮肤呈紫红色，压之不褪色，属炎性浸润期。故本题选C避错：部分考生容易错选B项，考生未掌握压疮的三个临床分期，淤血红润期、炎性浸润期、溃疡坏死期。解答此类考题，需要熟悉掌握压疮的临床分期及各期处理原则。此知识点为考察重难点。
2.考点：压疮的护理；精析：患者处于炎性浸润期，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，应注意保护皮肤，避免不必要的摩擦和损伤，防止发生感染。因此不应每天按摩尾骶部。A、B、C、E均为正确的护理措施。故本题选D。避错：本题容易出错，部分考生容易错选E项。此前提到压疮护理中，使用橡胶气圈及棉垫容易引起溃疡，所以部分粗心的考生容易混淆，当患者处于压疮炎性浸润期时，需要避免不必要的摩擦和损伤，所以D项不妥。
3.考点：压疮的护理；精析：压疮患者定时翻身。吴先生长期卧床，应着重指导家属学会被动活动的方法，经常翻身变换体位从而防止局部组织长期受压，产生其他并发症。故本题选D。避错：部分考生容易错选选项E，考生未深刻理解压疮的发生机制及预防处理原则。压疮患者需要接触压力因素才可以达到预防及护理作用。经常翻身变换体位可预防并发症，所以应该指导家属学会。

发生压疮病人由于长期卧床，活动减少，会发生呼吸道、泌尿系等多系统的并发症，因此要鼓励家属协助病人进行被动活动，护士应教给家属学会被动活动的方法。

1.压疮分为三期：①淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛；②炎性浸润期：如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面；③溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局都淤血致血栓形成，组织缺血缺氧；轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。根据患者病情，应属炎性浸润期。故此题选C。解题关键：表面皮色转为紫红，皮肤现水疱，且易破溃，显露出潮湿红润的创面是炎性浸润期的典型表现。考生应掌握压疮的分期。
2.患者处于炎性浸润期，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，为避免不必要的摩擦和损伤，保护皮肤，不应每天按摩尾骶部。故本题选 D。按摩是预防压疮的重要手段，对于已经患有压疮的患者，按摩有可能加重病情以及疼痛。解题关键：此期应注意对出现水疱的皮肤进行护理，未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收；大水疱可用注射器抽出疱内液体，不必剪去表皮。
3.根据患者病情，长期卧床，应着重指导家属学会被动活动方法；经常翻身变换体位，凸出的部位可垫上松软的衬垫或棉圈，从而防止局部组织长期受压和产生其他并发症。故本题答案为D。解题关键：鼻饲灌肠，皮下注射，测量血压以及更换敷料都是护理人员的专业操作。指导家属帮助患者被动活动是健康教育的一部分。

根据患者的临床表现，现处于压疮炎性浸润期。

记忆型题。
压疮发生的原因主要包括力学因素、理化因素刺激、全身营养不良或水肿和受限制的病人（B错）。局部组织长期受压属于力学因素，该患者卧床2月，不能自行翻身，骶尾部皮肤持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，是导致压疮发生最常见的原因（A对）。局部皮肤经常受排泄物刺激属于理化因素刺激，如大量汗液、大小便失禁等，会进一步促进皮肤损害（CE错）。营养不良是导致压疮发生的内因，全身营养缺乏患者皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损（D错）。
对已发生压疮的患者来说，护理措施以抑制或延缓压疮的进程为主。该患者于骶尾部皮肤出现压疮，皮肤呈紫红色，压不退色，为压疮炎性浸润期的特征，该期皮肤表面水疱易破溃，应减少皮肤摩擦，避免按摩（D错，为本题正确答案）。每2小时翻身1次、床上铺气垫褥可减少局部组织持续受压，保持衣裤及床铺干燥、尿湿后用温水擦净皮肤可减少理化因素对皮肤的刺激，均可阻碍压疮的进程（ABCE对）。

炎性浸润期患者受压部位表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡。根据吴先生病情骶尾部皮肤呈紫红色，压之不退色，因此属于炎性浸润期。

处于炎性浸润期患者此期应保护皮肤，避免感染。因此不应每天按摩骶尾部。

根据吴老先生的病情，长期卧床，应着重指导家属学会被动活动的方法，从而防止局部组织长期受压和产生其他并发症。

1.考点：压疮的临床分期；精析：压疮分为三期：①淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛。②炎性浸润期：受压表面皮色转为紫红，出现水疱，极易破溃，显露出潮湿红润的创面。③溃疡期：轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。吴先生尾骶部皮肤呈紫红色，压之不褪色，属炎性浸润期。故本题选C避错：部分考生容易错选B项，考生未掌握压疮的三个临床分期，淤血红润期、炎性浸润期、溃疡坏死期。解答此类考题，需要熟悉掌握压疮的临床分期及各期处理原则。此知识点为考察重难点。
2.考点：压疮的护理；精析：患者处于炎性浸润期，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，应注意保护皮肤，避免不必要的摩擦和损伤，防止发生感染。因此不应每天按摩尾骶部。A、B、C、E均为正确的护理措施。故本题选D。避错：本题容易出错，部分考生容易错选E项。此前提到压疮护理中，使用橡胶气圈及棉垫容易引起溃疡，所以部分粗心的考生容易混淆，当患者处于压疮炎性浸润期时，需要避免不必要的摩擦和损伤，所以D项不妥。
3.考点：压疮的护理；精析：压疮患者定时翻身。吴先生长期卧床，应着重指导家属学会被动活动的方法，经常翻身变换体位从而防止局部组织长期受压，产生其他并发症。故本题选D。避错：部分考生容易错选选项E，考生未深刻理解压疮的发生机制及预防处理原则。压疮患者需要接触压力因素才可以达到预防及护理作用。经常翻身变换体位可预防并发症，所以应该指导家属学会。

1.压疮分为三期：①淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛；②炎性浸润期：如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面；③溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局都淤血致血栓形成，组织缺血缺氧；轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。根据患者病情，应属炎性浸润期。故此题选C。解题关键：表面皮色转为紫红，皮肤现水疱，且易破溃，显露出潮湿红润的创面是炎性浸润期的典型表现。考生应掌握压疮的分期。
2.患者处于炎性浸润期，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，为避免不必要的摩擦和损伤，保护皮肤，不应每天按摩尾骶部。故本题选 D。按摩是预防压疮的重要手段，对于已经患有压疮的患者，按摩有可能加重病情以及疼痛。解题关键：此期应注意对出现水疱的皮肤进行护理，未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收；大水疱可用注射器抽出疱内液体，不必剪去表皮。
3.根据患者病情，长期卧床，应着重指导家属学会被动活动方法；经常翻身变换体位，凸出的部位可垫上松软的衬垫或棉圈，从而防止局部组织长期受压和产生其他并发症。故本题答案为D。解题关键：鼻饲灌肠，皮下注射，测量血压以及更换敷料都是护理人员的专业操作。指导家属帮助患者被动活动是健康教育的一部分。

炎性浸润期患者受压部位表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡。根据吴先生病情骶尾部皮肤呈紫红色，压之不退色，因此属于炎性浸润期。

处于炎性浸润期患者此期应保护皮肤，避免感染。因此不应每天按摩骶尾部。

根据吴老先生的病情，长期卧床，应着重指导家属学会被动活动的方法，从而防止局部组织长期受压和产生其他并发症。

记忆型题。
压疮发生的原因主要包括力学因素、理化因素刺激、全身营养不良或水肿和受限制的病人（B错）。局部组织长期受压属于力学因素，该患者卧床2月，不能自行翻身，骶尾部皮肤持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，是导致压疮发生最常见的原因（A对）。局部皮肤经常受排泄物刺激属于理化因素刺激，如大量汗液、大小便失禁等，会进一步促进皮肤损害（CE错）。营养不良是导致压疮发生的内因，全身营养缺乏患者皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损（D错）。
对已发生压疮的患者来说，护理措施以抑制或延缓压疮的进程为主。该患者于骶尾部皮肤出现压疮，皮肤呈紫红色，压不退色，为压疮炎性浸润期的特征，该期皮肤表面水疱易破溃，应减少皮肤摩擦，避免按摩（D错，为本题正确答案）。每2小时翻身1次、床上铺气垫褥可减少局部组织持续受压，保持衣裤及床铺干燥、尿湿后用温水擦净皮肤可减少理化因素对皮肤的刺激，均可阻碍压疮的进程（ABCE对）。

炎性浸润期压疮发生部位禁忌按摩，因为此时软组织已经受到损伤，实施按摩可能会造成深部组织的损伤。

炎性浸润期患者受压部位表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡。根据吴先生病情骶尾部皮肤呈紫红色，压之不退色，因此属于炎性浸润期。

处于炎性浸润期患者此期应保护皮肤，避免感染。因此不应每天按摩骶尾部。

根据吴老先生的病情，长期卧床，应着重指导家属学会被动活动的方法，从而防止局部组织长期受压和产生其他并发症。