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【简要病史】女性，36岁，心悸2年，双下肢水肿1个月。

题目

【简要病史】女性，36岁，心悸2年，双下肢水肿1个月。

相似考题

1.简要病史：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1个月就诊。相关的病史采集应包括：

2.简要病史：女性，32岁，胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月

3.【简要病史】女性，27岁，心悸、多汗、眼胀伴体重减轻1个月余。

4.女性，36岁，心悸2年，双下肢水肿1个月。

参考答案和解析
参考答案：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发生心悸的诱因，心悸时的脉搏情况，有无活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。（2分）双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿。（2分）有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状。（2分）饮食、二便、睡眠、体重变化。（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查，结果如何。（1分）治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史：有无风湿性关节炎病史，有无心、肝、肾病史，有无高血压病、贫血和甲状腺疾病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）
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  • 第1题：

    简要病史：女性，55岁，双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


    参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。②水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。③心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。④伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。②治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无心脏病家族史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

  • 第2题：

    水肿案例：
    简要病史：患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。


    答案：
    解析：
    本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液，病史采集内容如下：
    1．现病史
    (1)根据主诉及相关鉴别询问
    1)水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况，有无面部水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
    2)腹腔积液发生的快慢，是否见腹壁静脉曲张，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，以便了解腹腔积液的病因。
    3)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
    4)发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
    (2)诊疗经过
    1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
    2)曾接受哪些治疗，疗效如何。
    2．相关病史
    (1)药物过敏史。
    (2)与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。

  • 第3题：

    简要病史：患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。


    答案：
    解析：
    本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液，病史采集内容如下：
    1．现病史
    (1)根据主诉及相关鉴别询问
    1)水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况，有无面部水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
    2)腹腔积液发生的快慢，是否见腹壁静脉曲张，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，以便了解腹腔积液的病因。
    3)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
    4)发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
    (2)诊疗经过
    1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
    2)曾接受哪些治疗，疗效如何。
    2．相关病史
    (1)药物过敏史。
    (2)与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。

  • 第4题：

    【简要病史】女性，32岁，面色苍白1年，心悸1个月。


    参考答案：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）面色苍白是自己突然发现还是他人发现，有无乏力、头晕、气短及吞咽困难，能否从事日常工作。（2分）有无月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血，有无纳差、偏食、异食癖。（2分）心悸是否与活动有关，是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。（2分）有无腹痛、大便习惯改变。（1分）有无小便、睡眠、体重变化。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）（2）相关病史（3分）有无药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史：有无胃肠、肝病史，有无钩虫病史，月经、婚育史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

  • 第5题：

    简要病史：女性，32岁，面色苍白1年，心悸1个月。


    答案：
    解析：
    初步诊断(仅供考官参考、不计分)：缺铁性贫血。
    评分标准：(总分15分)
    1．问诊内容(共13分)
    (1)现病史(10分)
    ①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
    面色苍白是自己突然发现还是他人发现，有无乏力、头晕、气短及吞咽困难，能否从事日常工作。(2分)
    有无月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血，有无纳差、偏食、异食癖。(2分)
    心悸是否与活动有关，是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。(2分)
    有无腹痛、大便习惯改变。(1分)
    有无小便、睡眠、体重变化。(1分)
    ②诊疗经过(2分)
    是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
    治疗情况如何。(1分)
    (2)相关病史(3分)
    有无药物过敏史。(1分)
    与该病有关的其他病史：有无胃肠、肝病史，有无钩虫病史，月经、婚育史。(2分)
    2．问诊技巧(2分)
    条理性强、能抓住重点。(1分)
    能够围绕病情询问。(1分)

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