发热的病史采集要点

1．性质首先问出是咳出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。鉴别时需首先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可发现出血灶。鼻腔后部出血经后鼻孑沿软腭及咽后壁下流，患者感到咽后壁有异物感。用鼻咽镜检查，可确诊。参考病史、特征及其他方面的检查，对咯血和呕血进行鉴别。
2．年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上长期大量吸烟者(纸烟20支／天×20年以上者)，要高度警惕支气管肺癌。
3．咯血量每日咯血量在100ml以下为小量，100～500ml为中量，500ml以上(或者一次咯血在300～500ml者)为大量。大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓疡。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或问断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时可偶有痰中带血或血性痰。
4．颜色和形状肺结核、支气管扩张症、肺脓疡、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为鲜红色，左心衰竭肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰，并发肺梗死时咯黏稠暗红血痰。
5．伴随症状①发热，见于肺结核、肺脓疡、肺炎、流行性出血热等；②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等；③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎等；
④脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等。支气管扩张症表现为反复咯血而无脓痰者称为干性支气管扩张症；⑤皮肤黏膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病，风湿性疾病等；⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。

根据口腔干燥的病理、生理原因，病史采集要注重以下几点：
1.局部情况
(1)舍格伦综合征：原发性舍格伦综合征又称干燥综合征，是一种由淋巴细胞介导的外分泌腺损伤性自身免疫疾患。可有以下表现：
1)眼部表现：由于泪腺受侵，泪液分泌停止或减少，角膜及球结膜上皮破坏，引起干燥性角、结膜炎。患者眼有异物感、摩擦感或烧灼感，畏光、疼痛、视物疲劳。情绪激动或受到刺激时少泪或无泪。泪腺肿大可致睁眼困难，睑裂缩小，特别是外侧部分肿大明显，因而呈三角眼，肿大严重时可阻挡视线。
2)口腔表现：涎液分泌减少，出现口干。轻者无明显自觉症状，较重者感舌、颊及咽喉部灼热，口腔发黏，味觉异常，严重者言语、咀嚼及吞咽均困难。干性食物不易咽下，进食时需饮水。说话久时，舌运动不灵活。如患者戴有全口义齿，常影响其固位。
3)涎腺表现：涎腺肿大，以腮腺为最常见，也可伴下颌下腺、舌下腺及小涎腺肿大。多为双侧，也可单侧发生。由于涎液减少，可引起继发性逆行感染，涎腺反复肿胀，偶有压痛。少数病例在腺体内可触及结节状肿块，一个或多个，或呈单个较大肿块。
4)其他外分泌腺受累的表现：除涎腺和泪腺外，尚可有上、下呼吸道分泌腺及皮肤外分泌腺受累。①鼻腔黏膜干燥、结痂，甚至出现鼻中隔穿孔；②喉及支气管干燥，出现声音嘶哑及慢性干咳；③汗腺及皮脂腺受累则出现皮肤干燥或萎缩。
5)结缔组织疾病：可伴有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎等。
(2)涎腺炎症：多有涎腺区反复肿胀不适及与进食有关的涎腺肿胀。
(3)涎腺导管结石、狭窄等：主要临床症状为进食时颌下腺部位肿胀、疼痛。不完全阻塞患者，进食后症状很快缓解；阻塞严重者，症状可持续数小时、数天，甚至不能完全消退。有时疼痛剧烈，呈针刺样，称为"涎绞痛"，可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部。导管后部涎石伴发炎症时患者感觉吞咽困难。
(4)涎腺先天发育不良：多个腺体先天缺失或严重发育不全时，患者可有口干症状，并可伴有全口多数牙齿的猖獗龋。
(5)涎腺放射线照射：涎腺位于肿瘤治疗的放射野内，可致放射性口干。
(6)涎液消耗增加：长期口呼吸，口内异物，如新戴义齿的慢性刺激。
2.全身情况
(1)系统性疾患：包括脱水、水肿、糖尿病、甲状腺疾患、帕金森病、高血压、心力衰竭、贫血及尿毒症等。
(2)中枢神经系统异常：包括过度的忧虑、抑郁，紧张或兴奋；抑郁症；间脑疾患引起的肥胖、月经减少及腮腺反复肿大综合征等。
(3)老年性口干：除腺泡实质减少外，，外周刺激或向中枢传人冲动减少，可导致涎腺分泌减少。
3.药物性口干如抗高血压药物及精神病治疗药物等可影响涎腺的分泌功能。

1．呕血特点
(1)起病和病程初发或复发，首发时问，发作次数，每次持续时间。
(2)诱因饮酒，剧烈呕吐，粗糙或带刺食物，异物，激惹性药物，停用抑酸药。
(3)呕血量。
(4)性状鲜红血液，暗红血液，深咖啡色液体，淡咖啡色液体；含有血凝块、树枝样管型。
(5)注意与咯血相鉴别。
2．伴随症状
(1)腹痛病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性；与呕血的关系。
(2)呕吐剧烈程度，与呕血关系。
(3)便血黑便，柏油样便，暗红色血便。
(4)皮肤巩膜黄染蜘蛛痣，肝掌，皮肤黏膜毛细血管扩张；皮肤黏膜出血倾向。
(5)寒战发热。
(6)应激状态。
(7)食欲不振，乏力，消瘦。
(8)腹围增大，水肿。
(9)胃型。
(10)胃灼热，反酸，吞咽疼痛；水泻。
(11)头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
3．相关疾病及病史
(1)摄入粗糙带刺食物，食管内异物。
(2)剧烈呕吐史(食管贲门黏膜撕裂)。
(3)消化系统疾病消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症。
(4)应激状态心肌梗死，脑血管病，烧伤。
(5)血液病。
(6)饮酒史。
(7)药物史非甾体类解热镇痛药。

1．发热的过程及特点起病缓急和患病时间(病程)，起病诱因。
2．热度、发热的特点热型(稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则发热)，高峰出现时间，发热持续时间，加重或缓解因素。
3．发热的伴随症状是否有寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷等。
4．治疗反应特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。
5．患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。
6．相关病史旅行史、接触史、流行病史(如疑有传染病)；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。

1．起病年龄青春期、青年发病常见于偏头痛、紧张性头痛。老年人发病常见于高血压头痛、颞动脉炎等。
2．头痛出现时间脑肿瘤、副鼻窦炎常发生于清晨或上午，紧张性头痛常于午后开始，丛集性头痛常在晚间发生。
3．头痛部位全头痛多见于脑肿瘤、腰穿后头痛、紧张性头痛。一侧头痛常见于偏头痛、颞动脉炎、颅内动脉瘤、耳、鼻性头痛。前头部疼痛常见于丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经一支痛。后头部疼痛常见于蛛网膜下腔出血、紧张性头痛、枕大神经痛、后颅窝肿瘤、颈性头痛。部位不定的头痛常见于精神性头痛。
4。头痛性质偏头痛、各种原因致血管扩张性头痛多呈搏动性。紧张性头痛多感头部发紧似钳夹。颅、颈神经痛常呈电击样或放射样。蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿常呈刀割、
5．头痛持续时间颅、颈神经痛多为数秒至数分钟。偏头痛、紧张型头痛多持续2～3小时或1～2天。低颅压头痛、耳、鼻性头痛多持续数天。脑肿瘤多呈持续进行性头痛。卒中样发作且持续剧痛常见于蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。
6．头痛诱发及加重因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。紧张性头痛可因精神紧张加剧。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。
7．头痛伴随症状伴呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。伴眩晕者见于小脑病变、椎一基底动脉供血不足。伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。伴焦虑、失眠者见于紧张性头痛。伴神经系统局灶体征者见于脑肿瘤、硬膜下血肿、颅内动脉瘤等颅内器质性疾病。