患者，男，20岁。反复咳嗽，咯痰量多已2年。今天突然咯鲜血300ml，无发热，不消瘦。听诊：右下肺闻及小水泡音。应首先考虑的是A．大叶性肺炎B．肺结核C．支气管扩张D．风湿性心脏病二尖瓣狭窄E．肺脓肿

患者青年男性，持续反复咳嗽、咯痰量多，突发咯血300ml（支气管扩张的典型症状），无发热、消瘦，右下肺闻及小水泡音（气管内分泌物增多引起），应首先考虑的是支气管扩张（C对）。大叶性肺炎（P46）（A错）起病急骤，主要表现为寒战、高热、胸痛，痰量较少，带血丝或呈铁锈色，查体有肺实变体征。肺结核（P64）（B错）的咳嗽较轻，多呈干咳或少量粘液痰，常有午后潮热、消瘦、乏力、盗汗等症状。风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄（P299）（D错）有咯血症状，但咳嗽通常在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳或泡沫痰，常伴呼吸困难，查体见左心房扩大，能闻及舒张期杂音。肺脓肿（P58-P59）（E错）主要表现为发热、咳嗽伴大量脓臭痰，慢性患者多有贫血、消瘦、杵状指等表现。

支气管扩张大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，导致支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血，本患者临床症状及病史，支持支气管扩张诊断。而肺结核虽有咳嗽、咳痰、咳血，但咳痰大多为痰中带血，或者咳少量血，而非大量咯血，且有低热，与本题不符。大叶性肺炎、肺脓肿一般无咯血表现。风湿性心脏病二尖瓣狭窄虽可见咯血，但多为粉红色泡沫样痰，且呼吸困难为其最常见的早期表现，严重二尖瓣狭窄者可突然大量咯血，但本病病史应很长，会出现二尖瓣面容，与患者表现不符。

本例为大咯血患者，如考虑肺结核病伴空洞咯血，其特点有：低热、既往有痰中带鲜血史、咯血量大，但患者体征在右下肺，而一般肺结核病伴空洞好发在两上肺。如考虑肺梗死所致，其特点为突发性咯血，但患者无胸痛此最重要的症状，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多为铁锈色，极少为咯大量鲜血，亦可基本除外。风湿性心脏瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狭窄为最常见，本例患者仅在心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，不能诊断为风心病，故也可排除。支气管扩张症可在感染的基础上发生大咯血，且可在胸部相应部位听到中小水泡音。