患儿，男，12岁。2年前诊断为1型糖尿病。今日在家中用胰岛素治疗后，突然发生昏迷。应首选的抢救措施是（ ）。A．小剂量胰岛素静滴B．静脉补充氯化钾C．快速补充生理盐水D．静脉补充高渗葡萄糖E．静脉补充碳酸氢钠

考点：
1．糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素。
2．表现：①代谢紊乱症状群：典型表现多饮、多食、多尿、体重减轻，可有皮肤瘙痒，尤其外阴，视力模糊。②并发症和伴发症，常为就诊原因。③反应性低血糖。④其他：手术前检查发现或健康查体时发现。
3．诊断依据：①国内标准：具有糖尿病及其并发症的典型症状，同时静脉空腹血浆血糖≥7.2mnol/L(130mg/dl)和（或）餐后2小时11.1mmol/L(200mg/dl)者，可诊断为糖尿病。OGTT试验各时相的正常上限值定为空腹6.9mmol/L(125mg/dl)；0.5小时11.1mmol/L(200mg/dl)；1小时10.6mmol/L(190mg/dl);2小时8.3mmol/L(150mg/dl)和3小时6.9mmoL/L(125mg/dl)，其中有典型症状者称为显性糖尿病；无症状而OGTT达到上述标准者称为隐性糖尿病。OGTT4点中只有2点达到上述标准者为葡萄糖耐量异常(IGT)。②国际标准：具有糖尿病典型症状的同时，如某任何时间静脉血浆血糖≥7.2mmol/L(180mg/dl)。
4．并发症
(1)糖尿病慢性病变
①心血管病变：表现为冠心病、急性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。
②肾脏病变：糖尿病肾病变包括肾小球微血管病变、肾动脉硬化和肾脏感染（包括急、慢性肾盂肾炎和坏死性乳头炎），其中以肾小球微血管病最为重要，即通常所称糖尿病肾病(DN)，其主要病理改变是肾小球硬化。
③眼部病变：糖尿病性视网膜病变是微血管病变的重要表现之一，可导致视网膜脱离而失明，还可引起白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
④神经病变：神经系症状可先于糖尿病症状出现。以对称性多发性神经病变最常见，其起病缓慢，双侧对称性远端感觉障碍为主，逐渐向近端发展，常呈"手套、袜套"样分布，深感觉及位置觉迟钝，跟腱反射减弱或消失，疼痛呈刺痛或灼痛，休息时及夜间加重，活动后减轻。
⑤皮肤及其他病变：面色红润，皮下出血和瘀斑，局部皮肤发绀或缺血性溃疡，溃疡表浅，不易愈合，疼痛，多见于足部。
(2)糖尿病急性并发症
①感染：疖、痈等皮肤化脓性感染常见，皮肤真菌感染如足癣、甲癣、体癣。女性病人常合并真菌性阴道炎。亦可合并肺结核。
②糖尿病酮症酸中毒：是糖尿病的一种严重的急性并发症，易发生于胰岛素治疗突然中断或减量时。其他诱因如感染、饮食不当、创伤、手术、急性心脑血管病、妊娠、分娩等，有时可无明显诱因。表现为食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多，还可伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快等症状，呼吸气息常呈烂苹果味。后期患者严重失水而出现尿量减少、皮肤黏膜干燥而弹性差、眼球凹陷、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等症，至晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。血糖多为16.7～33.3mmol/L。
③糖尿病高渗性昏迷：多见于老年病人。
5．急性并发症的处理：①糖尿病酮症酸中毒：补液、胰岛素治疗、补钾、纠正酸中毒、避免诱因、处理并发症。②高渗性非酮症糖尿病昏迷：补液、胰岛素治疗、补钾、防治诱因和并发症。
6．糖尿病血管病变的病理特点：①大血管的病变：如大、中动脉主要表现为粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等；②微血管的病变：主要以微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚为特点，表现在视网膜、肾脏、神经、心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
7．治疗：①糖尿病教育。②饮食控制。③运动疗法。④血糖监测。⑤药物治疗：A．促进胰岛素分泌剂：磺脲类、非磺脲类；B．促进糖的利用和提高胰岛素敏感性：双胍类；C．延迟糖的吸收，降低餐后血糖：α-糖苷酶抑制剂；D．胰岛素增敏剂：格列酮类；E．胰岛素。

1.胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）患者，出现胃肠道症状（恶心），酸中毒表现（面色潮红，呼吸深快），意识障碍（神志模糊以致昏迷），符合糖尿病酮症酸中毒。
2.糖尿病酮症酸中毒时血钠降低，常低于135mmol/L；血钾降低（由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出，导致钾大量经肾排出，加上食欲差、恶心和呕吐，进一步加重机体缺钾）；CO结合力降低（酸中毒主要与酮体形成增加有关）；白细胞数常增高，并以中性粒细胞增高较明显。血乳酸增高（乳酸性酸中毒，一般和服用双胍类药物有关，双胍类药物使组织中葡萄糖无氧酵解增加而产生大量的乳酸，引起酸中毒）。
4.糖尿病酮症酸中毒患儿经生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，出现心悸、期前收缩、乏力等症状，因此只要糖尿病酮症酸中毒病人在进行上述治疗和有小便的情况下，就应补钾。
5.由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质引起脑水肿，此外如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生。其临床表现常在经治疗后，患者意识一度转清楚后，再度昏迷.并常伴喷射性呕吐，需予以警惕。
6.脑水肿治疗主要是降颅压治疗。

1型糖尿病应用胰岛素治疗的常见并发症为胰岛素应用过量导致低血糖，进而昏迷。其治疗应首先提高血糖浓度，故本题选择D项。A项会加重病情，故排除A项。B项补充钾后，血糖会随钾离子进入组织细胞而加重低血糖，故排除B项。C、E项与本题关系不大。

1.患者进食少，常规剂量注射胰岛素导致低血糖。
2.静注葡萄糖纠正低血糖。

考点：
1．糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素。
2．表现：①代谢紊乱症状群：典型表现多饮、多食、多尿、体重减轻，可有皮肤瘙痒，尤其外阴，视力模糊。②并发症和伴发症，常为就诊原因。③反应性低血糖。④其他：手术前检查发现或健康查体时发现。
3．诊断依据：①国内标准：具有糖尿病及其并发症的典型症状，同时静脉空腹血浆血糖≥7.2mnol/L(130mg/dl)和（或）餐后2小时11.1mmol/L(200mg/dl)者，可诊断为糖尿病。OGTT试验各时相的正常上限值定为空腹6.9mmol/L(125mg/dl)；0.5小时11.1mmol/L(200mg/dl)；1小时10.6mmol/L(190mg/dl);2小时8.3mmol/L(150mg/dl)和3小时6.9mmoL/L(125mg/dl)，其中有典型症状者称为显性糖尿病；无症状而OGTT达到上述标准者称为隐性糖尿病。OGTT4点中只有2点达到上述标准者为葡萄糖耐量异常(IGT)。②国际标准：具有糖尿病典型症状的同时，如某任何时间静脉血浆血糖≥7.2mmol/L(180mg/dl)。
4．并发症
(1)糖尿病慢性病变
①心血管病变：表现为冠心病、急性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。
②肾脏病变：糖尿病肾病变包括肾小球微血管病变、肾动脉硬化和肾脏感染（包括急、慢性肾盂肾炎和坏死性乳头炎），其中以肾小球微血管病最为重要，即通常所称糖尿病肾病(DN)，其主要病理改变是肾小球硬化。
③眼部病变：糖尿病性视网膜病变是微血管病变的重要表现之一，可导致视网膜脱离而失明，还可引起白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
④神经病变：神经系症状可先于糖尿病症状出现。以对称性多发性神经病变最常见，其起病缓慢，双侧对称性远端感觉障碍为主，逐渐向近端发展，常呈"手套、袜套"样分布，深感觉及位置觉迟钝，跟腱反射减弱或消失，疼痛呈刺痛或灼痛，休息时及夜间加重，活动后减轻。
⑤皮肤及其他病变：面色红润，皮下出血和瘀斑，局部皮肤发绀或缺血性溃疡，溃疡表浅，不易愈合，疼痛，多见于足部。
(2)糖尿病急性并发症
①感染：疖、痈等皮肤化脓性感染常见，皮肤真菌感染如足癣、甲癣、体癣。女性病人常合并真菌性阴道炎。亦可合并肺结核。
②糖尿病酮症酸中毒：是糖尿病的一种严重的急性并发症，易发生于胰岛素治疗突然中断或减量时。其他诱因如感染、饮食不当、创伤、手术、急性心脑血管病、妊娠、分娩等，有时可无明显诱因。表现为食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多，还可伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快等症状，呼吸气息常呈烂苹果味。后期患者严重失水而出现尿量减少、皮肤黏膜干燥而弹性差、眼球凹陷、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等症，至晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。血糖多为16.7～33.3mmol/L。
③糖尿病高渗性昏迷：多见于老年病人。
5．急性并发症的处理：①糖尿病酮症酸中毒：补液、胰岛素治疗、补钾、纠正酸中毒、避免诱因、处理并发症。②高渗性非酮症糖尿病昏迷：补液、胰岛素治疗、补钾、防治诱因和并发症。
6．糖尿病血管病变的病理特点：①大血管的病变：如大、中动脉主要表现为粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等；②微血管的病变：主要以微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚为特点，表现在视网膜、肾脏、神经、心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
7．治疗：①糖尿病教育。②饮食控制。③运动疗法。④血糖监测。⑤药物治疗：A．促进胰岛素分泌剂：磺脲类、非磺脲类；B．促进糖的利用和提高胰岛素敏感性：双胍类；C．延迟糖的吸收，降低餐后血糖：α-糖苷酶抑制剂；D．胰岛素增敏剂：格列酮类；E．胰岛素。

本例患者为青少年男性，属于1型糖尿病患者，此次胰岛素治疗后突发昏迷，可能是胰岛素注射过量导致的低血糖性昏迷，故首选的抢救措施是静脉补充高渗葡萄糖（D对）。小剂量胰岛素静滴（A错）会进一步加重低血糖，使病情恶化。静脉补充氯化钾（B错）主要用于治疗低钾血症。快速补充生理盐水（P754）（C对）常用于治疗糖尿病并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。静脉补充碳酸氢钠（P754）（E错）常用于严重酸中毒，使用指征为血pH＜7.1，HCO3-＜5mmmol/L。

胰岛素的不良反应中低血糖反应最为多见，多由剂量过大或与饮食、运动配合不当引起，常见于1型糖尿病患者。如及时发现，尽早进食含糖较高的食物可迅速恢复，如已出现低血糖昏迷则应静脉注射50%葡萄糖注射液。

低渗性脱水应积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水(3%～5%氯化钠溶液)200～300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。